茅犁春 浙江中醫(yī)藥大學 浙江省人民醫(yī)院

杭州310053

蘇立眾 葉再元 浙江省人民醫(yī)院

鼻內窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術中耳科電鉆的臨床應用

茅犁春 浙江中醫(yī)藥大學 浙江省人民醫(yī)院

杭州310053

蘇立眾 葉再元 浙江省人民醫(yī)院

鼻中隔偏曲 內窺鏡 耳科電鉆

鼻中隔矯正術是治療鼻中隔偏曲的措施之一。2007年—2010年，筆者采用鼻內鏡并配合耳科電鉆的運用，進行鼻中隔偏曲矯正術36例，療效較滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共36例，男24例，女12例；年齡20～57歲，平均34.8歲。臨床表現：單側鼻塞10例，雙側鼻塞7例，鼻塞伴頭痛8例，反復鼻出血11例。合并慢性鼻炎22例。鼻中隔偏曲情況：前中段偏曲12例，中后段偏曲3例，后段偏曲5例，以上均合并棘樣或嵴樣偏曲；棘樣或嵴樣偏曲16例。術前CT示無合并鼻竇炎。

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械 德國wolf公司生產的鼻內窺鏡及成像系統(tǒng)，上海國產耳科電鉆及配套器械，常規(guī)鼻中隔偏曲矯正術器械一套。

1.2.2 體位與麻醉 患者全麻后仰臥位，頭部墊高，與水平線30～40度夾角左右，頭偏向術者。兩側鼻腔黏膜消毒后表面麻醉和收縮血管（1%利多卡因或注射用生理鹽水加適量腎上腺素）。

1.2.3 切口 ①中隔前端killian切口及“L”形切口:前中段偏曲12例和中后段偏曲3例合并棘樣或嵴樣偏曲，先在鼻中隔前緣做傳統(tǒng)killian切口，常規(guī)分離鼻中隔前中部的黏軟骨膜，偏曲軟骨切除后，若棘樣或嵴樣偏曲可以充分暴露，用電鉆磨平或磨除骨質，否則于鼻中隔棘樣或嵴樣偏曲下鼻腔底上部作平行于鼻腔底橫行切口，從而形成“L”形切口，將鼻腔底面的黏骨膜分離，盡量分離棘樣或嵴樣偏曲黏骨膜，暴露骨質，電鉆磨除偏曲骨質。手術過程中對側黏膜分離后，棘樣或嵴樣偏曲處黏膜破損關系不大，只需保護好對側黏膜，也可以使用明膠海綿包裝盒的塑料片，剪成型貼于黏膜內側，以防電鉆損傷黏膜。尤其棘樣偏曲，有時偏曲對側平坦，對側黏膜可以不予分離，偏曲處黏膜分離后，即使同側黏膜破損也可用電鉆磨平骨質，保證對側黏膜完整即可，予以膨脹海綿壓迫切口，可不予縫線，也可用3-0可吸收線縫合1～2針。②5例后段偏曲合并棘樣或嵴樣偏曲，采用①方法，但“L”形切口于后段偏曲前0.5cm或相對平坦處做即可，余同。③16例棘樣或嵴樣偏曲患者，在偏曲前0.5cm或相對平坦處做弧形“（”切口，弧形切口弧度大時也可以近似“U”型，切口大小足以暴露偏曲即可。若對側黏膜平坦，則不必分離對側黏膜，直接電鉆磨除偏曲骨質，盡量使用金剛鉆以減少損傷黏膜可能。對側若凹陷較重，則需分離對側黏膜，然后磨除偏曲骨質。偏曲暴露不理想時需延長弧形切口，近似“U”型切口。只要對側黏膜完整，偏曲處黏膜不可避免的損傷宜無大礙。

2 治療結果

患者均獲完全矯正，術后鼻腔填塞物抽出后通氣暢。隨訪6～12個月，無1例出現鼻腔粘連、塌鼻、鼻中隔穿孔等現象，鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀均消失。

3 討論

鼻中隔矯正術是治療由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、頭痛和鼻出血等臨床癥狀手術之一。傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術為了暴露后端偏曲或棘突，切除大部分鼻中隔軟骨和骨性部分；由于術后可能出現塌鼻等并發(fā)癥，對高位偏曲處理較難徹底[1]。有文獻報道對鼻中隔偏曲的矯正，盡量只切除偏曲部分，切除軟骨越少，療效則越好[2]。鼻內鏡角度可選擇，術野清晰，切口徑路有較大的選擇余地，除常規(guī)鼻中隔切口外，根據鼻中隔偏曲的部位可選擇不同切口位置，操作精細、快捷。在處理后位及低位偏曲伴棘樣或嵴樣偏曲患者時，咬骨鉗強行咬除骨質極易造成雙側黏膜撕破，咬除過少可能致手術效果不佳，用力過度或咬除過多則易引起鼻梁塌陷及出血多等并發(fā)癥。使用電鉆磨除或磨平骨質，可減少上述弊端，同時也是現代微創(chuàng)外科術在鼻外科手術的滲透與體現。結合本組病例，筆者認為應注意幾點:①術前務必收縮鼻腔行內窺鏡檢查，做到術前對術中的手術方案設計有所計劃。②手術切口選擇：鼻中隔前端“L”切口適用于前、中部的偏曲并棘樣或嵴樣偏曲。后段的偏曲并棘樣或嵴樣偏曲，可行鼻中隔中段“L”切口。對于棘樣或嵴樣偏曲，在偏曲前0.5cm或相對平坦處可做弧型切口。③對于偏曲的骨質(不是軟骨)使用耳科電鉆，比用鑿子更有效安全，可避免發(fā)生嚴重的鼻底動脈出血。當偏曲骨質暴露，一側黏膜破損而分離對側相對應的黏骨膜困難和危險時，可用電鉆磨除磨平偏曲骨質，盡量避免發(fā)生中隔穿孔。④電鉆可用于骨性偏曲磨除，切除軟骨。⑤初學者手術中務必將內窺鏡和前鼻鏡結合使用，因為內鏡有放大作用，有時會影響術者（尤其初學者）對鼻腔實際空間的判斷，從而影響手術范圍.

［1］Hwang PH，McLaughlin RB，Lanza DC，etal.Endoscopicsep?toplasty:indications，technique，and results［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120：678-682.

［2］翟立杰.功能性歪鼻-鼻中隔整形術［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12：192-194.

戒煙增重不會升高CVD風險

美國一項前瞻性隊列研究顯示，戒煙可降低非糖尿病人群心血管疾?。–VD）風險，且戒煙后的體質量增加并不影響這一相關性。論文3月13日發(fā)表于《美國醫(yī)學會雜志》［JAMA2013，309（10）：1014］。

研究采用1984-2011年弗雷明漢后代（Framingham Offspring）研究數據，納入3251名受試者，每4年檢查一次，評估自我報告的吸煙狀態(tài)，將其分為吸煙者、近期戒煙者（≤4年）、長期戒煙者（＞4年）和不吸煙者，評估戒煙與6年CVD事件的關聯(lián)，并測試是否戒煙后4年的體質量改變會影響這一關聯(lián)。

結果顯示，中位隨訪25年，與長期戒煙者相比，近期戒煙者的4年中位增重更多（非糖尿病者為2.7kg對0.9kg，糖尿病者為3.6kg對0，P＜0.001）。在非糖尿病者中，上述4類人群的年齡和性別校正CVD發(fā)病率分別為5.9%、3.2%、3.1%、2.4%。在校正CVD風險因素后，與吸煙者相比，近期和長期戒煙者的CVD危險比（HR）分別為0.47和0.46。在進一步校正體質量改變后，上述關聯(lián)僅有極小改變。

2012-11-27

葉再元，E-mail:zaiyuanye@163.com