王劍榮 劉長(zhǎng)文 朱克毅 胡偉航 胡 煒 鄭永科 陸 俊

杭州市第一人民醫(yī)院ICU 杭州 310006

ICU真菌種類及耐藥情況分析

王劍榮 劉長(zhǎng)文 朱克毅 胡偉航 胡 煒 鄭永科 陸 俊

杭州市第一人民醫(yī)院ICU 杭州 310006

重癥監(jiān)護(hù)室 真菌 耐藥性 流行病學(xué)調(diào)查

近年來(lái)由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素、抗腫瘤藥物的廣泛使用，導(dǎo)致真菌感染呈上升趨勢(shì)，而抗真菌藥物的使用，又導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)。定期對(duì)真菌的耐藥性以及臨床分布特點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，對(duì)指導(dǎo)臨床正確、合理地選用抗真菌藥物，減少真菌感染率，降低病死率，有著重要的意義。筆者以本院重癥監(jiān)護(hù)室2008年1月—2011年12月臨床分離的真菌為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行流行病學(xué)及耐藥性監(jiān)測(cè)分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2008年1月—2011年12月，在我院852例ICU患者送檢的6144份各類標(biāo)本中分離出真菌1366株，鑒別出共15種，總檢出率22.2%。內(nèi)科患者占53.2%，外科患者占46.8%，平均年齡（65.9±6.2）歲。標(biāo)本來(lái)源、分類見(jiàn)表1。

表1 1366株真菌前6位真菌分離情況 株

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 用 VITEK鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定，藥敏試驗(yàn)采用微量稀釋法檢測(cè)最小抑菌濃度，結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NC?CLS)規(guī)定判讀，用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株白色念珠菌ATCC14053作為藥敏試驗(yàn)監(jiān)測(cè)。計(jì)算真菌菌種的構(gòu)成比、每年真菌分離率及藥物敏感性情況。

2 結(jié) 果

2.1 每年真菌培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)及比例 2008年—2011年真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為：18.7%、15.7%、20.9%、29.8%。見(jiàn)表2。

表2 每年真菌培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)/培養(yǎng)例次 株

2.2 真菌檢出率排列 對(duì)前9位檢出真菌進(jìn)行排位，白念珠菌922株(67.5%)，光滑念珠菌141株(10.3%)，其他酵母樣真菌123株(9.0%)，熱帶念珠菌81株(5.9%)，近平滑念珠菌40株(2.9%)，絲狀霉菌21株(1.5%)，曲霉菌11株(0.8%)，葡萄牙念珠菌9株(0.7%)，克柔念珠菌5株(0.3%)。

2.3 藥物敏感性分析 結(jié)果判別分為敏感（S）、中介（I）和耐藥（S）。白念珠菌對(duì)伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B、制霉菌素耐藥率分別為3.4%、1.4%、1.7%、1.4%，光滑念珠菌耐藥率為37.5%、25.0%、0、0，熱帶念珠菌耐藥率為27.8%、8.7%、0、0。見(jiàn)表3。

3 討 論

近年來(lái)，真菌感染在醫(yī)院感染中占有重要地位，且有不斷上升趨勢(shì)，而念珠菌屬是真菌感染的主要病原菌。本調(diào)查顯示，我科真菌感染以白色念珠菌為主要菌種，這與李利等[1]調(diào)查結(jié)果一致,即白色念珠菌是ICU真菌感染的主要病原菌。

臨床標(biāo)本主要來(lái)源于痰，其次是大便，我科真菌分離率15.7%～29.8%，呈增高趨勢(shì)，考慮因我科患者以內(nèi)科為主，大多都存在著高齡、廣譜抗生素應(yīng)用、中心靜脈插管、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、ICU住院時(shí)間長(zhǎng)、留置尿管、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、手術(shù)引流管、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素[2]。真菌檢出標(biāo)本以痰液為主，其次是大便、尿液、血液，與劉雪燕等[3]報(bào)道結(jié)果類似。

表3 三種真菌藥敏情況 株

本組藥敏結(jié)果顯示，白色念珠菌對(duì)伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B、制霉菌素耐藥率仍不高，目前臨床廣泛使用的氟康唑?qū)Π咨钪榫锌隙ǒ熜?，且與兩性霉素B相比在療效上無(wú)明顯差異。根據(jù)目前我科真菌感染的特點(diǎn)，氟康唑仍為我們預(yù)防性治療首選，但該藥對(duì)非白色念珠菌感染的治療效果不確切，在培養(yǎng)出非白念真菌后應(yīng)該及時(shí)調(diào)整。而兩性霉素B、制霉菌素對(duì)光滑念珠菌、熱帶念珠菌的敏感性較高，目前認(rèn)為兩性霉素B治療這兩種真菌感染效果肯定，該藥可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用于非白色念珠菌真菌感染；以往很多實(shí)驗(yàn)室不開(kāi)展真菌藥物敏感性試驗(yàn)，臨床醫(yī)師只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥、導(dǎo)致耐藥菌增加，目前我院常規(guī)開(kāi)展真菌藥敏試驗(yàn)，可以減少經(jīng)驗(yàn)性使用二線抗真菌藥物，減少真菌的耐藥。

真菌感染的預(yù)防包括：嚴(yán)格控制真菌入侵途徑，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念，防治交叉感染；注意無(wú)菌操作，定期消毒，加強(qiáng)氣道、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管的護(hù)理；避免濫用抗生素和皮質(zhì)激素；增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整患者免疫功能等。

有學(xué)者提出深部真菌感染的治療策略：①預(yù)防性治療,針對(duì)尚無(wú)真菌感染的高危患者；②搶先治療,針對(duì)高?；颊哂姓婢腥菊飨蟮珶o(wú)臨床表現(xiàn)的患者；③經(jīng)驗(yàn)性治療,針對(duì)有感染性發(fā)熱,廣譜抗生素治療無(wú)效,尚未確診的高?；颊?；④目標(biāo)性治療,針對(duì)已經(jīng)確診的侵襲性真菌病患者[4]。國(guó)內(nèi)外重要的致病菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)[5-6]和控制計(jì)劃的研究結(jié)果已經(jīng)表明，深部真菌感染存在著感染率高、死亡率高、臨床確診率低、治療率低和散播快等特點(diǎn)，并且一般病原學(xué)檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，患者的預(yù)后往往不理想[7-8]。因此，經(jīng)驗(yàn)性治療顯得尤其重要。我們認(rèn)為，對(duì)于使用廣譜抗生素的患者，若存在上述基礎(chǔ)疾病，有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等多種高危病史，出現(xiàn)呼吸道癥狀或原有的呼吸道癥狀惡化難以用一般的細(xì)菌感染解釋，應(yīng)當(dāng)考慮到真菌感染的可能，需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。

［1］李利，方雪玲，方強(qiáng).重癥監(jiān)護(hù)室真菌感染現(xiàn)狀分析［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，18（4）:22-23.

［2］何清，常志剛，劉亞林，等.外科ICU老年危重患者深部真菌感染的特點(diǎn)及診治體會(huì)［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：31-33.

［3］劉雪燕，徐勇，文舜康，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院真菌感染危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（1）:31-32.

［4］李光輝，汪復(fù).重視與加強(qiáng)深部真菌感染的臨床研究［J］.中國(guó)抗感染化療雜志，2004，5（4）:193-194.

［5］Edmond MB，Wallace SE，McClish DK，et al.Nosocomial bloodstreaminfections in United States Hospitals:a threeyearanalysis［J］.Clin InfectDis，1999，29:239-244.

［6］文細(xì)毛，任南，徐秀華，等.全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（4）:241-244.

［7］劉政，李占燕.老年支氣管肺癌伴深部真菌感染的原因與對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（1）:46.

［8］張美齊，呂火祥，嚴(yán)影，等.醫(yī)院內(nèi)肺部真菌感染相關(guān)因素分析及防治對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（5）:351.

血脂異常危險(xiǎn)分層方案——《中國(guó)成人血脂異常診治指南》

不同危險(xiǎn)程度患者的降脂目標(biāo)值——?dú)W洲《血脂異常防治指南》

2012-11-16