張輝

雙切口雙鋼板在SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用

張輝

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折發(fā)病率的4%。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)外翻的撞擊暴力或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折。隨著我國(guó)工業(yè)和交通的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病率越來(lái)越高。脛骨平臺(tái)骨折由于骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷、軟骨下骨壓縮和關(guān)節(jié)軟骨的損傷，臨床治療非常困難，且容易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及功能障礙。其中的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折因?yàn)槎嘤筛吣芰繐p傷所致，常合并有側(cè)副韌帶以及關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶、半月板等損傷，治療更為棘手，一直是創(chuàng)傷骨科的難題。我院對(duì)2007—2012年收治的29例SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，均獲得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 29例患者于2007-06—2012-06在本院住院治療，均為新鮮閉合性骨折，其中男18例，女11例，年齡24～70歲，平均42歲。左側(cè)骨折15例，右側(cè)14例。致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷10例，重物壓砸傷6例。按照Schatker分型，Ⅴ型20例，Ⅵ型9例。合并癥有：前交叉韌帶損傷1例，內(nèi)、外側(cè)半月板損傷9例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷2例，29例患者均未合并血管及神經(jīng)損傷。

1.2 方法 入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，常規(guī)行X線、三維CT重建檢查。對(duì)于患肢腫脹明顯的患者術(shù)前均行患肢血管彩超檢查以排除深靜脈血栓形成。如不能確診或懷疑有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷則行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。對(duì)CT或MRI檢查結(jié)果進(jìn)行全面徹底的分析，確定合適的內(nèi)植物和復(fù)位器械，并明確所需植骨量。本組所有患者行患肢跟骨牽引，待腫脹消退后手術(shù)治療。

手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉，采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口聯(lián)合入路。首先沿脛骨內(nèi)側(cè)緣行后內(nèi)側(cè)切口，切口在脛骨近端后內(nèi)緣1～2cm處，根據(jù)骨折的類型和接骨板的放置位置，切口可相應(yīng)偏前或者偏后。暴露內(nèi)后側(cè)干骺端骨折線，配合術(shù)中牽開(kāi)器復(fù)位，進(jìn)一步恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱力線，滿意后用克氏針臨時(shí)固定。內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位采用LC-DCP3.5或“T”形鋼板，應(yīng)用抗滑固定模式。前外側(cè)切口從脛骨嵴外1～2cm處切開(kāi)皮膚，切口可以根據(jù)需要向近端和遠(yuǎn)端延伸，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)干骺端骨折線和外側(cè)關(guān)節(jié)面。通過(guò)掀開(kāi)側(cè)方皮質(zhì)骨塊或關(guān)節(jié)面下前方皮質(zhì)開(kāi)窗，經(jīng)此窗復(fù)位關(guān)節(jié)面，取自體髂骨、異體骨或人工骨植于骨缺損區(qū)。通過(guò)半月板下關(guān)節(jié)切口觀察塌陷骨折的復(fù)位情況，然后利用剪式復(fù)位鉗及克氏針臨時(shí)固定，通過(guò)C臂X線機(jī)透視觀察關(guān)節(jié)面和塌陷的修復(fù)情況。予用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)置物如高爾夫脛骨平臺(tái)異形鋼板、“L”形解剖型鋼板或LISS鋼板固定。術(shù)中常規(guī)探查半月板和前交叉韌帶。對(duì)半月板撕裂者行同期修復(fù)，半月板損傷嚴(yán)重者給予切除。骨折固定完畢后再次C臂X線機(jī)透視檢查，保證關(guān)節(jié)面臺(tái)階不超過(guò)2mm。位置滿意后沖洗切口，內(nèi)、外側(cè)切口放置負(fù)壓引流管后逐層縫合，患肢使用彈力繃帶包扎。

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，預(yù)防血栓形成。負(fù)壓引流管在術(shù)后24～48h內(nèi)拔除，拔管后即行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)結(jié)合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion，CPM）機(jī)鍛煉。術(shù)后2周切口拆線，術(shù)后6周內(nèi)持續(xù)主動(dòng)伸屈練習(xí)，術(shù)后12周內(nèi)避免負(fù)重。通過(guò)X線正、側(cè)位片評(píng)估骨折復(fù)位及愈合情況。合并側(cè)副韌帶損傷與前交叉韌帶損傷的患者術(shù)后予以長(zhǎng)腿石膏屈膝約30°外固定3周，拆除石膏后非負(fù)重功能鍛煉。

1.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 術(shù)后測(cè)定患肢的膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估療效,按照膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)范圍，關(guān)節(jié)伸展，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，疼痛，行走能力等方面綜合評(píng)分，總分為30分，累計(jì)得分27～30分為優(yōu)，20～26分為良,10～19分為可，9分以下為差。＞20分為滿意結(jié)果（包括優(yōu)、良），＜20分為不滿意結(jié)果（包括可、差）。

2 結(jié)果

本組29例患者從受傷到手術(shù)時(shí)間5～14d，平均6.7d。住院天數(shù)15～32d，平均23.4d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～25個(gè)月，平均13.8個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～14個(gè)月。其中評(píng)分＞27分以上9例，20～26分15例，10～19分3例，＜9分2例，滿意率82.7%。術(shù)后4例患者出現(xiàn)外側(cè)切口皮膚壞死，無(wú)鋼板外露，經(jīng)清創(chuàng)換藥處理后愈合。術(shù)后未出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及內(nèi)固定斷裂等不良后果，未發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷所致，關(guān)節(jié)面塌陷重、破壞大，脛骨內(nèi)、外側(cè)髁分離，常合并有側(cè)副韌帶、前、后交叉韌帶與半月板的損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。治療比較復(fù)雜，因?yàn)槭中g(shù)既要恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整，又要恢復(fù)下肢力線，盡管有多種治療方法可供選擇，但療效都不確切。單側(cè)鋼板固定不穩(wěn)定，術(shù)后輔助外固定導(dǎo)致無(wú)法早期功能鍛煉，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。Horwitz等[1]經(jīng)體外生物力學(xué)測(cè)試認(rèn)為，單純外側(cè)支撐鋼板的強(qiáng)度不能滿足復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定需要。使用外側(cè)單鋼板固定僅能提供脛骨平臺(tái)外側(cè)的穩(wěn)定，對(duì)整個(gè)股骨平臺(tái)的支撐力量不足，負(fù)重后易發(fā)生再次塌陷移位，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。LISS鋼板的固定強(qiáng)度可維持復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定需要，但Gosling等[2]臨床研究表明，LISS鋼板不能完全穩(wěn)定關(guān)節(jié)間骨塊，單純外側(cè)固定可能發(fā)生內(nèi)固定失效，特別是可能出現(xiàn)內(nèi)側(cè)髁后移。

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折手術(shù)時(shí)需要暴露脛骨平臺(tái)的內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面，因脛前區(qū)在解剖上是一個(gè)相對(duì)缺血區(qū)，采用傳統(tǒng)的膝前正中切口，容易發(fā)生切口不愈合、深部感染、固定困難及二期移位等并發(fā)癥[3]。Moore、Patzakis和Harvey等1987年報(bào)道采用膝正中入路雙鋼板治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折，23%患者出現(xiàn)深部感染，25%的患者合并淺表傷口的感染。眾多學(xué)者嘗試有限內(nèi)固定輔以單邊外固定支架，或環(huán)形外固定支架等，通過(guò)有限切開(kāi)復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，采用軟骨下空心螺釘或克氏針固定，外固定支架維持力線。但間接復(fù)位技術(shù)和經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)不能準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面，特別是在關(guān)節(jié)面塌陷的患者，可能殘留關(guān)節(jié)軟骨面不平整，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)功能障礙[4]。Georgiadis于1994年首先提出了用內(nèi)外側(cè)雙切口暴露骨折端，避開(kāi)了脛骨前缺血區(qū)，減少了軟組織損傷并發(fā)癥。前外側(cè)切口可以直接復(fù)位和穩(wěn)定骨折，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊通常整體向后移位，關(guān)節(jié)面粉碎程度并不嚴(yán)重，通過(guò)后內(nèi)側(cè)切口能夠很好地維持關(guān)節(jié)面的復(fù)位和穩(wěn)定，避免了軟組織的過(guò)多剝離[5]。雙切口入路的優(yōu)勢(shì)在于間接復(fù)位困難的情況下可以獲得內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)更加準(zhǔn)確的復(fù)位，而且對(duì)脛骨近端前內(nèi)側(cè)覆蓋的軟組織影響較小。羅從風(fēng)等[6]研究也發(fā)現(xiàn)，采用雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位固定滿意，切口相關(guān)并發(fā)癥少，療效好。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折多表現(xiàn)為粉碎性骨折，膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷重，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)必須充分考慮軟組織損傷情況。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的原則是“寧晚勿早”，所有患者均給予一定時(shí)間恢復(fù)軟組織，術(shù)前均給予牽引、消腫等處理，待腫脹消退、皮紋恢復(fù)后再行內(nèi)固定治療。若軟組織條件不夠而強(qiáng)行手術(shù)容易在術(shù)后出現(xiàn)切口皮瓣壞死、脂肪液化、切口感染等，甚至出現(xiàn)鋼板外露、骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于脛骨上段特殊的解剖學(xué)特性，廣泛的軟組織切開(kāi)容易增加術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì)，皮膚張力過(guò)大造成切口裂開(kāi)、皮緣壞死，影響骨折愈合，最嚴(yán)重的后果是繼發(fā)骨髓炎甚至造成截肢等。如果能對(duì)軟組織仔細(xì)地評(píng)估，再加上精確適時(shí)的手術(shù)，減少骨折塊的骨膜外暴露以及骨折處的軟組織剝離，就可使切口并發(fā)癥減到最小程度。本組中4例患者軟組織損傷較嚴(yán)重，術(shù)前均有張力性水皰，術(shù)前雖然給予了相應(yīng)處理，但是術(shù)后仍然發(fā)生了外側(cè)切口皮膚壞死。

關(guān)節(jié)面的高質(zhì)量復(fù)位是術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折常有脛骨內(nèi)、外側(cè)髁分離，關(guān)節(jié)面塌陷，呈粉碎性骨折。復(fù)位時(shí)應(yīng)以體積較大而移位小的骨折塊作為復(fù)位參考面，或以脛骨棘殘留面作為參考以整復(fù)關(guān)節(jié)面。一般可先復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)髁，術(shù)中可根據(jù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖關(guān)系予復(fù)位，固定后可作為外側(cè)髁平臺(tái)復(fù)位的標(biāo)志。關(guān)節(jié)面的復(fù)位要求關(guān)節(jié)面臺(tái)階在2mm以下，術(shù)中要結(jié)合C臂X線機(jī)透視情況判斷，必要時(shí)與健側(cè)對(duì)比。在術(shù)中可以通過(guò)撬撥、頂推等多種方法復(fù)位關(guān)節(jié)面，同時(shí)應(yīng)用植骨塊（自體髂骨或是人工骨）充分填塞關(guān)節(jié)面下方所殘留的空腔來(lái)支撐關(guān)節(jié)面。固定完畢，常規(guī)屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)面是否平整，骨折塊是否再移動(dòng)，內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)。

早期的功能鍛煉是關(guān)節(jié)活動(dòng)良好的保障。手術(shù)成功后要注意患者術(shù)后的護(hù)理及功能鍛煉，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，要遵循早鍛煉，晚負(fù)重的功能鍛煉原則。術(shù)后CPM機(jī)鍛煉有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的愈合，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，促進(jìn)功能恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)僵硬，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，預(yù)防靜脈血栓形成，促進(jìn)傷口愈合等諸多作用。

本組29例患者骨折復(fù)位良好，均達(dá)到骨性愈合，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨不連等并發(fā)癥，采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估療效，滿意率為82.7%。筆者認(rèn)為雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療為SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折提供了持續(xù)、穩(wěn)固的固定，有效地防止了骨折二期移位及膝關(guān)節(jié)力線改變，同時(shí)有效地減少了切口及軟組織的并發(fā)癥，是一種安全、有效的方法。

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2013-03-25）

（本文編輯：胥昀）

311500 桐廬縣中醫(yī)院骨科