陶玉萍 王素芬

78例重型顱腦損傷高壓氧治療的護理體會

陶玉萍 王素芬

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見急癥，致殘率和病死率均較高[1]?；颊哂捎谀X組織挫傷、顱內(nèi)血腫形成、顱內(nèi)高壓等原因，使腦組織處于缺血、缺氧狀態(tài)。據(jù)報道，重型顱腦損傷后，腦缺血、缺氧的發(fā)生率高達80%以上，其后果是腦水腫和腦細胞繼發(fā)性損害進一步加重，形成腦水腫-缺氧-腦水腫的惡性循環(huán)[2-3]。此時手術(shù)和神經(jīng)保護的常規(guī)治療方法效果不甚理想。有研究認為顱腦損傷后腦組織缺氧與預(yù)后密切相關(guān)[4]，高壓氧療法能迅速降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫，改善腦組織缺血、缺氧狀況，加速患者覺醒反應(yīng)和神經(jīng)功能的恢復(fù)。2010-08—2012-08本院神經(jīng)外科收治78例重型顱腦損傷患者，在綜合治療的基礎(chǔ)上給予高壓氧治療，取得較好療效。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例經(jīng)過頭顱CT或MRI等檢查，符合重型顱腦損傷的診斷標準[5]，其中男51例，女27例；年齡6～73歲，平均（46.22±11.45歲）；入院時GCS評分3～4分26例（33.3%），5～6分35例（44.9%），7～8分17例（21.8%）；腦挫裂傷合并硬膜下血腫28例，腦挫傷合并顱內(nèi)血腫13例（術(shù)后），彌漫性軸索損傷4例，腦干損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，顱骨骨折合并硬膜外血腫7例（術(shù)后），硬膜下血腫22例（術(shù)后）；行氣管切開16例，留置導(dǎo)尿31例?；颊咦≡?6～153d，平均（54±15.82）d。

1.2 治療方法 均予以常規(guī)治療，包括脫水、止血、抗癲癇、保護腦細胞、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防和控制感染、促醒、降溫等。患者在病情穩(wěn)定、無高壓氧治療絕對禁忌證、生命體征相對平穩(wěn)、呼吸道通暢、體溫＜38.5℃、無腦脊液漏和活動性出血后行高壓氧治療。采用16人空氣加壓艙，加壓20min至治療壓力0.1MPa，吸氧3次，每次20min，中間休息5min，勻速減壓25min，總治療時間115min。每天1次，10d為1個療程，連續(xù)治療2～3個療程，中間休息7～10d，再進行下一療程。本組患者治療3～11個療程，平均（4±2）個療程。

1.3 療效評定標準 按照GOS評級標準[6]于治療3個月后評定療效。（1）良好：患者恢復(fù)正常生活，或可能遺留有輕微的神經(jīng)癥狀或體征；（2）中度致殘：患者有殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；（3）重度致殘：患者清醒,殘疾，日常生活需照料；（4）植物生存狀態(tài)：患者不能作出有意義的反應(yīng)，但有自主呼吸，有時可自發(fā)并能隨物轉(zhuǎn)動眼晴，可吞咽口中食物；（5）死亡。總有效率=恢復(fù)良好人數(shù)+中度致殘人數(shù)+重度致殘人數(shù)/總病例數(shù)× 100%。

1.4 結(jié)果 本組78例重度顱腦損傷患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以高壓氧治療，結(jié)果療效良好30例（38.46%），中殘28例（35.90%），重殘17例（21.79%），植物生存3例（3.85%），總有效率為96.15%。

2 護理

2.1 入艙前護理 （1）詳細查閱病歷，詢問病史，做好風(fēng)險評估和生命體征檢測，排除禁忌證。（2）向患者及陪護家屬詳細介紹進艙須知、調(diào)壓方法和有關(guān)注意事項；對氣管切開帶氣囊套管患者，入艙前用0.9%氯化鈉溶液置換囊內(nèi)氣體，以防加、減壓時引起氣囊壓縮、擴張導(dǎo)致套管滑脫、壓迫氣管，并在進艙前充分吸痰，防止痰栓阻塞套管。（3）留置導(dǎo)尿患者在入艙前檢查導(dǎo)尿管是否通暢，是否固定妥當，入艙前先關(guān)閉，待加壓完畢后再開放。（4）準備好各種急救藥品、器材，以備必要時使用。2.2 入艙后護理 （1）預(yù)防中耳氣壓傷：升壓速度宜緩慢、勻速，清醒患者督促其多做吞咽、張口、捏鼻鼓氣等打開咽鼓管的動作，昏迷患者注意放慢加壓速度（本組23例昏迷患者加壓時間延長至25min），使其自行調(diào)節(jié)中耳鼓室內(nèi)氣壓，協(xié)助抬頭、刺激喉部或反復(fù)多次喂少量水，引發(fā)患者做吞咽動作以開啟咽鼓管（必要時請五官科醫(yī)師做鼓膜穿刺）。（2）嚴密觀察病情：重度顱腦損傷患者常伴有復(fù)合傷，治療中觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化。（3）氣管切開護理：治療中觀察患者的面色和呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸急促、嗆咳、痰液從氣管套內(nèi)噴出等，應(yīng)立即停止加壓，待癥狀緩解后繼續(xù)緩慢加壓[7]。如果氣管內(nèi)痰液增多須及時清除，必須保持呼吸道通暢。（4）留置導(dǎo)尿管護理：對留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)注意將導(dǎo)尿管妥善固定好，防止滑脫，加壓結(jié)束后告知陪護家屬打開關(guān)閉的導(dǎo)尿管。（5）保證有效吸氧、防止氧中毒：指導(dǎo)患者家屬正確使用吸氧裝置，采用間歇吸氧，如發(fā)現(xiàn)患者有面色蒼白、肌肉顫動等氧中毒前驅(qū)癥狀應(yīng)立即摘下面罩，停止吸純氧，改吸艙內(nèi)空氣。（6）對躁動不安的患者使用約束帶適當固定手腳。（7）防止肺氣壓傷和減壓?。褐委熃Y(jié)束緩慢勻速減壓，如患者出現(xiàn)屏氣或抽搐，應(yīng)立即停止減壓，及時處理，待抽搐停止后緩慢減壓出艙。及時打開冷熱空調(diào)，使艙內(nèi)溫度、濕度維持在相對適宜的穩(wěn)定狀態(tài)，以免受涼，影響治療。

3 小結(jié)

重度顱腦損傷患者病情復(fù)雜，高壓氧治療護理難度較大，應(yīng)在患者無嚴重臟器功能不全、生命體征平穩(wěn)的情況下實施高壓氧治療；做好高壓氧治療入艙前、入艙后以及治療過程中的護理，尤其是加壓、穩(wěn)壓、減壓三個階段的護理，避免發(fā)生中耳氣壓傷、氧中毒、肺氣壓傷和減壓??；加強昏迷、氣管切開、帶引流管、躁動、抽搐等重癥患者的艙內(nèi)護理，保證患者有效吸氧，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取正確處理措施，對保證重型顱腦損傷患者高壓氧治療效果、預(yù)防并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生至關(guān)重要。

[1] 楊寶義,宋學(xué)林,楊昆鵬,等.高壓氧治療對重型顱腦損傷的臨床BEAM的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2011,17(1):111-112．

[2] 周里鋼,只達石,張賽,等.重型顱腦損傷中腦腦溫組織氧分壓持續(xù)監(jiān)測[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(1):38-40．

[3] Palzur E,Vlodavsky E,Mulla H,et al.Hyperbaric oxygen therapy for reduction of secondary brain damage in head injury:an animal model of brain contusion[J].JNeurotrauma,2004,21(1):41-48.

[4] Xiong Y,Peterson P L,Lee C P.Altereration in cerebral energy metabolism induced by tramatic brain injury[J].Neurol Res,2001, 23(223):129-135．

[5] 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準[M].北京:人民軍區(qū)出版社,1987:825．

[6] 譚秋萍,胡志斌.高壓氧綜合治療顱腦損傷患者的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2008,12(3):35．

[7] 賈曉忠.重型顱腦損傷早期高壓氧治療的護理[J].河北醫(yī)藥，2003，25 (4):313-314.

2012-09-03）

（本文編輯：沈叔洪）

318000 臺州市立醫(yī)院高壓氧科