賈雪峰 方基石 林格生 王勇 吳志勇 涂旭輝

關節(jié)鏡下不可吸收縫線捆扎固定治療膝關節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

賈雪峰 方基石 林格生 王勇 吳志勇 涂旭輝

膝關節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折，是ACL損傷的一種特殊形式，約占ACL損傷的14%。ACL脛骨止點附著于髁間隆突前側的坡面，前方與膝橫韌帶相鄰，內(nèi)側與內(nèi)側半月板前角毗鄰，外側與外側半月板前角相連。傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定手術創(chuàng)傷大，患者術后康復時間長，且往往需要石膏外固定，容易導致關節(jié)僵硬，從而影響手術效果。我院自2009—2012年采用關節(jié)鏡下不可吸收縫線“8”字捆扎固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009-06—2012-09我院診治的ACL脛骨止點撕脫骨折患者30例，其中男19例，女11例。年齡16～43歲，平均29.40歲。左側骨折16例，右側骨折14例。致傷原因：車禍傷18例，跌傷6例，高空墜落傷3例，打球時扭傷3例，均為新鮮骨折。

所有患者術前行前抽屜試驗或Lachman試驗均呈陽性，術前均行X線、CT、MRI檢查。根據(jù)Meyers/Mckeever分型[1]，Ⅱ型13例，Ⅲ型17例。23例為單純ACL止點撕脫骨折，7例合并半月板損傷。

1.2 手術方法 30例患者手術時間為傷后1～14d，平均7d。硬膜外麻醉后上氣囊止血帶，壓力為70kpa，采用關節(jié)鏡前內(nèi)側、前外側、髕韌帶正中3個入路，進行常規(guī)關節(jié)鏡探查，有半月板損傷，予以半月板成形或修整，清理髕下滑膜系帶和髕下脂肪墊，以及入路周圍的滑膜，顯露撕脫骨塊，用刨削刀和髓核鉗清理出骨床中的凝血塊和松質骨碎屑以及其他脂肪、纖維組織，橫架于骨床上方的膝橫韌帶對骨折復位有影響，予以部分或完全切除，用彎頭髓核鉗將骨床加深2～3mm，并去除明顯的骨嵴以利復位。用探鉤將骨塊連同韌帶拉向脛骨骨床進行初步復位，檢查ACL是否松弛，如松弛予進一步加深骨床。將鏡頭自髕韌帶正中入路插入，將硬膜外穿刺導針帶導引線從前外側插入，從ACL的外側經(jīng)后方繞到內(nèi)側，將導引線從前內(nèi)側入路拉出，然后將雙股5號不可吸收縫線（商品名愛昔邦，美國強生公司生產(chǎn)）通過導引線拉入關節(jié)腔，并經(jīng)過ACL后緣拉出前外側入口，同時將雙股5號不可吸收縫線另一頭也拉出關節(jié)腔，在體外打半個結，用推結器推入關節(jié)。然后在脛骨結節(jié)內(nèi)側2cm處，作長約3cm的縱形切口，深達脛骨，從前內(nèi)側入路和髕韌帶正中入路分別插入ACL定位器，從脛骨結節(jié)內(nèi)側向骨床前內(nèi)側緣和前外側緣，鉆出內(nèi)側、外側兩個隧道，然后擴至直徑4.5mm，隧道外口骨橋至少＞1cm。從內(nèi)側隧道插入縫線夾持器，夾住ACL外側的固定線部分，將外側頭從該隧道拉出，再從外側隧道插入縫線夾持器，夾住ACL內(nèi)側固定線部分，將固定線內(nèi)側頭拉出，使固定線“8”字交叉于ACL前方、骨塊上方，輕拉固定線兩頭調整骨塊的位置使其位于骨床中央。隨后逐漸伸直膝關節(jié)達15°～20°，關節(jié)鏡監(jiān)視下將固定線兩頭于骨隧道外的骨橋上打結固定。

1.3 術后處理 將患肢用彈力繃帶包扎2d，術后24h拔除引流管。術后2周用支具固定在完全伸膝位，進行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓練和髕骨內(nèi)推活動，第3～6周開始進行膝關節(jié)活動訓練，6周達到屈膝120°，并去除支具。

2 結果

手術時間40～65min，平均50.50min。術后8周X線、CT或MRI復查提示骨折均愈合，無移位。術后6個月復查，有1例患者前抽屜試驗Ⅰ度陽性，脛骨向前移動5mm，其余均陰性，患者均無伸、屈膝受限。

3 討論

ACL脛骨止點撕脫骨折大部分發(fā)生在8～13歲的兒童和青少年，部分見于青壯年。年輕人ACL本身的強度強于其股骨和脛骨的附著點，也強于骨骺生長板區(qū)，所以當膝關節(jié)用力屈曲或過伸伴脛骨對股骨髁的內(nèi)旋，旋轉軸在ACL上時，容易導致ACL脛骨附著處骨的分離[2]。根據(jù)骨折的移位程度Meyers等[1]提出了Meyers/ McKeever分型：Ⅰ型：骨折片無移位或輕度移位骨折，只有前緣輕微翹起；Ⅱ型：撕脫骨折片的前1/3～后1/2翹起，前或后1/3仍與脛骨面相連形成鉸鏈，在側位像可見“鳥嘴樣”畸形；Ⅲ型：骨折片與骨床完全分離，其中無明顯旋轉為ⅢA型，有顯著的旋轉為ⅢB型；Ⅳ型：髁間隆突粉碎性骨折（Zaricznyj型）。

對于ACL脛骨止點撕脫骨折，以往通常采取非手術治療，但非手術治療易出現(xiàn)ACL松弛、止點抬高異位畸形愈合這兩種病理改變，最終導致膝關節(jié)不穩(wěn)，膝關節(jié)反復積液，關節(jié)疼痛及伸膝障礙等（股骨髁間窩ACL撞擊現(xiàn)象）[3]。上海六院趙金忠[4]提出，Ⅰ型骨折一般采取非手術治療，伸膝位石膏托固定，對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，建議手術治療。

傳統(tǒng)的手術治療方式是切開關節(jié)囊，然后復位骨折塊，用鋼絲、螺釘?shù)扔枰怨潭╗5]，雖然固定牢靠，但創(chuàng)傷大，風險高，后遺癥較多。近年來關節(jié)鏡技術的應用為ACL脛骨止點撕脫骨折的治療提供了新選擇，即在關節(jié)鏡下進行骨折復位、固定。ACL脛骨止點撕脫骨折關節(jié)鏡下的固定方法有：克氏針、螺釘、鋼絲、絲線等。年輕人骨骺的特殊性不允許帶螺紋的空心釘、可吸收釘通過骺板，否則會引起骨骺早閉。光滑的克氏針固定效果不可靠，而鋼絲易將骨隧道破壞。絲線固定具有對局部組織的刺激小、操作簡便、固定牢靠、可用于粉碎骨折、不需要二次取出內(nèi)固定等優(yōu)點，所以絲線固定效果最佳。筆者采用趙金忠等[6]的方法稍加改進，在關節(jié)鏡下應用不可吸收縫線通過“8”字捆扎固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，起到較好的效果。采用該方法能夠有效防止骨塊前緣翹起，對于較小骨塊或者粉碎骨塊，還能夠有效防止松脫。由于固定可靠，可以較早進行功能鍛煉，有利于膝關節(jié)功能恢復。而且不可吸收縫線強度明顯大于普通絲線，只要有關節(jié)鏡設備的醫(yī)院便可開展此類手術。

手術中注意事項：需用髓核鉗和刨削刀徹底清理骨床，利于骨折完全復位。ACL嚴重撕裂，可行一期韌帶重建術。如果明確有韌帶松弛，表明韌帶有部分損傷，已經(jīng)導致彈性變化，在最終復位固定前，需將脛骨骨床挖深以恢復韌帶張力。也可在ACL股骨起點處鉆孔，并在韌帶體部戳創(chuàng)行韌帶激惹處理，以期通過瘢痕反應增加韌帶張力。ACL在屈膝位15°～20°位最松弛，因此應在輕度屈膝位進行骨折復位固定。

綜上所述，筆者認為關節(jié)鏡下應用不可吸收縫線“8”字捆扎固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、可操作性強等特點，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

[1] Meyers M H,Mckeever F M.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52（8）:1677-1684.

[2] Prince A R,Moyer R A.Arthroscopic treatment of an avulsion fracture of the intercondylar eminence of tibia.Case report[J].Am J Knee Surg,1995,8（3）:114-116.

[3] Houseworth S W,Mauro V J,Mellon B A,et al.The interconday notch in acute tears of the anterior cruciate ligament：a computer graphic study［J］.Am J Sports Med,1987,15（3）:221.

[4] 趙金忠.膝關節(jié)重建外科學[M].鄭州:河南科學技術出版社,2007:138.

[5] 呂厚山主譯.膝關節(jié)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:46．

[6] 趙金忠,蔣垚,沈灝,等.關節(jié)鏡下"8"字法縫線固定治療成人脛骨髁間隆突骨折[J].中國修復重建外科雜志,2003,17(2):205-208．

2013-03-18）

（本文編輯：胥昀）

321200 武義縣第一人民醫(yī)院骨科