康俊升

·病例報(bào)告·

胰腺癌術(shù)中活檢致胰瘺一例

康俊升

患者女，57歲。因上腹部間斷性灼熱、脹痛20余天入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：TBIL 80 μmol/L，DBIL 34.2 μmmol/L，ALT 590 U/L，AST 346 U/L，r-GT 1226 U/L。腹部彩超示胰頭部稍高回聲，膽總管及肝內(nèi)膽管、主胰管擴(kuò)張，膽囊體積增大。腹部磁共振提示胰頭部飽滿，內(nèi)可見2.6 cm×2.4 cm占位，病灶邊界不清，胰體尾部胰管擴(kuò)張，呈串珠狀，膽囊增大，膽總管下端截?cái)?，呈鳥嘴狀，中上段擴(kuò)張，最寬約2.0 cm。診斷為胰頭癌。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫塊位于胰頭，腫瘤大小約4.0 cm×3.0 cm，下腔靜脈輕度受累，尚可分離，但胰體受侵犯，腸系膜上靜脈被包繞，腹膜后淋巴結(jié)腫大并融合。在胰頭處取約0.4 cm×0.2 cm標(biāo)本。冷凍切片報(bào)告：中分化腺癌。行膽囊切除、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，膽腸吻合口噴灑生物蛋白膠后放橡皮引流管1根，從另切口引出體外。常規(guī)病理報(bào)告：低分化黏液腺癌。術(shù)后體溫波動(dòng)于38.5℃左右，5 d后進(jìn)流食，但感上腹飽脹不適。彩超檢查見引流管周圍胃后方胰腺前方小網(wǎng)膜處約12.86 cm×5.64 cm無回聲區(qū)，邊界清晰，提示小網(wǎng)膜囊積液。再次手術(shù)探查見中上腹部有包裹性無色稍混濁積液，量約750 ml，考慮系胰漏所致。吸凈積液，生理鹽水沖洗囊腔，于囊腔內(nèi)放置雙套管引流管1根，經(jīng)右上腹原引流口引出體外。術(shù)后檢測(cè)引流液的淀粉酶為44 860 U/L。給予腹腔沖洗，1500 ml/d，引流量約400 ml/d，后給予奧曲肽0.1 μg皮下注射，3次/d，引流量降至150～200 ml/d，9個(gè)月后因腫瘤增大引起十二指腸梗阻再次手術(shù)，行胃空腸吻合及囊腫空腸Roux-en-Y吻合。第1次手術(shù)后17個(gè)月患者死于惡病質(zhì)。

討論胰外瘺常見于胰腺部分切除(包括胰十二指腸切除、胰體尾切除)、假性胰腺囊腫引流術(shù)后、壞死性胰腺炎清創(chuàng)術(shù)后以及胰腺外傷等，而取活檢引起的胰瘺罕見。本例患者取活檢的組織小，不會(huì)傷及主胰管，之所以引起胰瘺，考慮最可能的原因是由于胰頭腫瘤使主胰管梗阻，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，使活檢部位的微小胰管不易閉合所致?；颊哂跋駥W(xué)檢查見胰體尾部胰管擴(kuò)張，呈串珠狀表現(xiàn)，正是胰管高壓的征象，因此在這種情況下取活檢一定要謹(jǐn)慎。在通暢引流的前提下及早使用生長(zhǎng)抑素有助于降低胰管內(nèi)壓，減少胰液的分泌，從而促進(jìn)瘺的愈合。本病例提示胰腺腫瘤的活檢也有發(fā)生胰瘺的可能，應(yīng)引起重視。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.006

271000 山東泰安，解放軍濟(jì)南軍區(qū)第88醫(yī)院普通外科

康俊升，Email:junshengkang@163.com

2013-01-05)

(本文編輯：屠振興)