陳潮星 姜明春 王 安 林月開(kāi) 吳池信 方愛(ài)莉

浙江省平陽(yáng)縣中醫(yī)院ICU 平陽(yáng) 325400

咪達(dá)唑侖用于ICU危重患者持續(xù)鎮(zhèn)靜臨床觀察

陳潮星 姜明春 王 安 林月開(kāi) 吳池信 方愛(ài)莉

浙江省平陽(yáng)縣中醫(yī)院ICU 平陽(yáng) 325400

ICU 危重患者 躁動(dòng) 咪達(dá)唑侖 持續(xù)鎮(zhèn)靜

躁動(dòng)不安是ICU危重患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，有人認(rèn)為＞70%的危重患者在ICU存在著焦慮與激惹［1］，此時(shí)患者心理及生理均處于應(yīng)急狀態(tài)，以往常采用捆綁、約束或給予安定、氟哌啶醇、冬眠合劑等鎮(zhèn)靜處理，但捆綁往往易引起患者掙扎，使躁動(dòng)加重；上述藥物又有心血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及延遲清醒，影響病情觀察。筆者對(duì)26例ICU危重患者應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖，取得滿意的鎮(zhèn)靜效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年7月—2012年7月本院ICU收治危重患者26例，其中男18例，女8例，年齡31～83歲，平均56.5歲；基礎(chǔ)疾病包括多發(fā)傷5例，顱腦外傷16例，各種手術(shù)后2例，成人呼吸窘迫綜合征2例，有機(jī)磷中毒農(nóng)藥1例。

2 治療方法

積極治療原發(fā)病，建立中心靜脈，經(jīng)中心靜脈途徑給予咪達(dá)唑侖，初始靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg負(fù)荷劑量鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，觀察2～5min起效后用微量泵持續(xù)注射，以咪達(dá)唑侖0.05～0.2mg/（kg·h）維持,根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜程度調(diào)整劑量，盡量保持患者鎮(zhèn)靜能被喚醒狀態(tài)，Ramsay評(píng)分3～5分。停藥指征：①患者不再躁動(dòng)，安靜入睡，積極配合治療，輕微刺激可以睜眼。②病情穩(wěn)定，不需要鎮(zhèn)靜。③患者不能耐受其不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)24h P、R、BP、EKG、SaO2，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，平?h作Ramsay評(píng)估1次。

鎮(zhèn)靜效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：按Ramsay標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜效果評(píng)估：1分：焦慮，激動(dòng)，躁動(dòng)；2分：清醒，安靜合作，定向準(zhǔn)確；3分：嗜睡，有反應(yīng)能力，可服從命令；4分：入睡，刺激眉間反應(yīng)迅速；5分：入睡，刺激眉間反應(yīng)遲鈍；6分：熟睡，刺激眉間無(wú)反應(yīng)。

3 治療結(jié)果

26例經(jīng)鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后均躁動(dòng)停止，微量泵持續(xù)咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分3～5分者22例，有效率84.6%，鎮(zhèn)靜過(guò)深4例（15.4%）；起效時(shí)間5～10min，停藥后平均恢復(fù)時(shí)間60～120min。

4 討論

鎮(zhèn)靜是治療ICU危重患者躁動(dòng)不安的重要手段。鎮(zhèn)靜劑選擇注意事項(xiàng)：①熟悉鎮(zhèn)靜劑的常規(guī)劑量、藥效時(shí)間及藥物不良反應(yīng)等；②首選速效短效藥物以獲得快速有效的鎮(zhèn)靜，減輕患者躁動(dòng)等不良刺激，減少鎮(zhèn)靜劑的副作用影響［2］。咪達(dá)唑侖是一種快速和相對(duì)短效的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，其達(dá)到中樞峰效應(yīng)時(shí)間為2～4min，半衰期約2h，在體內(nèi)完全被代謝，主要代謝產(chǎn)物為羥基咪達(dá)唑侖，可迅速與葡萄糖醛酸結(jié)合成無(wú)活性的代謝物。咪達(dá)唑侖具有良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠，抗驚厥及順應(yīng)性遺忘和肌松作用，其半衰期短，幾乎無(wú)藥物蓄積，其特異性拮抗劑氟馬西尼可逆轉(zhuǎn)其鎮(zhèn)靜作用。

咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類中水溶性最強(qiáng)的藥物，其作用強(qiáng)度是安定的2～3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥基安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，克服了地西泮的一些缺點(diǎn)，有用量小、效果確定等優(yōu)點(diǎn)而被推薦用于ICU患者的鎮(zhèn)靜。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤著，持續(xù)緩慢靜脈注射可有效減少其副作用。咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療一般不用于COPD及有機(jī)磷中毒患者，但對(duì)于其中特別煩躁、難以進(jìn)行生命支持治療的患者可適當(dāng)使用該藥鎮(zhèn)靜，特別是那些需要行機(jī)械通氣患者，以免出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，導(dǎo)致氣壓傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。但治療中發(fā)現(xiàn)使用咪達(dá)唑侖后有部分患者出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)。因此咪達(dá)唑侖劑量宜小，維持時(shí)間宜短，待病情穩(wěn)定后及時(shí)撤藥，以防止呼吸機(jī)依賴的發(fā)生，同時(shí)也可以保證ICU治療的順利進(jìn)行。咪達(dá)唑侖維持劑量為0.05～0.2mg/（kg·h），其治療劑量對(duì)呼吸、循環(huán)影響微小，同時(shí)咪達(dá)唑侖順行性遺忘效應(yīng)可減少患者對(duì)疾病治療的不良回憶。

雖然咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果好，但如果鎮(zhèn)靜過(guò)深也會(huì)對(duì)原發(fā)病造成一定影響，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，如每2h行Ramsay評(píng)分可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本組4例鎮(zhèn)靜過(guò)深，但經(jīng)過(guò)Ramsay再評(píng)分后及時(shí)降低咪達(dá)唑侖維持量或停藥，均未產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此，在使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜評(píng)分，嚴(yán)格實(shí)行每日喚醒計(jì)劃，患者清醒時(shí)，鼓勵(lì)其咳嗽、加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，減少肺部感染的發(fā)生。

［1］安友仲.ICU危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2007，17（5）:252-255.

［2］安友仲，邱海波，黃青青，等，中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的指導(dǎo)意見(jiàn)［J］.中華外科雜志，2006，44（17）：1158-1166．

2012-08-23