黎良達(dá) 施善芬 周參新 占劉儉

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院 寧波 315040

神經(jīng)梅毒（neurosyphilis，NS）是由蒼白密螺旋體（treponema pallidum）侵犯腦膜和（或）腦實質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1]，多經(jīng)性行為傳播。有資料顯示，近年來神經(jīng)梅毒的發(fā)病率顯著上升[2]，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病隱匿，極易引起誤診?？沽字贵w綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是由抗磷脂抗體，包括狼瘡抗凝物（lupus anti?coagulants，LA）和抗心磷脂抗體（anticaidiolipin anti?bodies，ACA）所引起的一種自身免疫性疾病，臨床上以靜脈或動靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)及血小板減少癥為其主要表現(xiàn)[3]。臨床上，根據(jù)有無合并其他自身免疫性疾病，將APS分為原發(fā)性抗磷脂綜合征（primary antiphcpholopid syndrome，PAPS）和繼發(fā)性抗磷脂綜合征（secondary antiphcpholopid syndrome，SAPS）?，F(xiàn)對我院收治的誤診為抗磷脂抗體綜合征的7例神經(jīng)梅毒患者的臨床資料進(jìn)行分析，以提高對神經(jīng)梅毒的認(rèn)識，減少誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月—2012年1月我院神經(jīng)科住院治療并符合神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的患者7例，其中男4例，女3例；年齡40～62歲，平均（52±7.9）歲。均有婚史，3例有冶游史，2例配偶有梅毒史。所有患者均首診為抗磷脂抗體綜合征，6例診斷為原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征，1例診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征。

1.2 起病形式 搏動性頭痛3例，頭暈2例，偏癱3例，短暫性腦缺血發(fā)作2例，復(fù)視1例，偏盲1例。均無意識障礙、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹。

1.3 實驗室及輔助檢查 ACA抗體檢測使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），7例患者均2次ACA抗體檢測陽性，其中IgM陽性4例，IgG陽性2例，IgM、IgG均陽性1例。腦脊液常規(guī)檢查：壓力78～220mmH2O（正常值80～180mH2O），壓力增高1例；白細(xì)胞計數(shù)（3～102）×109/L[正常值（0～5）×109/L]，白細(xì)胞增多2例，蛋白增多3例；糖、氯化物均正常；腦脊液的快速血漿反應(yīng)素試驗（RPR）陽性6例，滴度1：（2～32），中位數(shù)1：8；腦脊液梅毒螺旋體凝集試驗（TPPA）7例均為陽性；血清RPR和TPPA試驗均陽性，其中血清RPR滴度1：4～1：64，中位數(shù)1：32；所有患者抗HIV抗體均陰性。

1.4 影像學(xué)檢查 頭顱CT檢查：未見明顯異常2例，多發(fā)腔隙性腦梗死2例，腦梗死3例；頭顱MRI檢查：腦白質(zhì)缺血2例，多發(fā)腔隙性梗死2例（表現(xiàn)為丘腦、半卵圓中心放射冠、枕葉等部位大小不一的梗死灶），腦梗死3例（其中腦干梗死1例）。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者確診后除給予擴(kuò)張血管、抗血小板聚集、清除氧自由基治療外，予青霉素G 1次300～400萬U，每4h 1次，靜脈滴注，連續(xù)10～14天，繼以芐星青霉素G 240萬U，1周1次，肌注，連續(xù)3次。或頭孢曲松（羅氏芬）1天1～2g，靜脈滴注，共使用14～21天。為防止赫氏反應(yīng)，6例患者均在青霉素G或頭孢曲松注射前1天，口服潑尼松1次10mg，1天2次，連續(xù)3天。1例患者由于住院時已使用強(qiáng)的松片40mg，1天1次，未予以加量。治療1個療程后，6例患者臨床癥狀均不同程度改善，其中5例患者腦脊液RPR滴度有不同程度下降；1例入院時使用激素者在使用頭孢曲松治療后次日再次發(fā)生腦梗死，考慮原有強(qiáng)的松片40mg，1天1次預(yù)防赫氏反應(yīng)可能劑量不足，目前仍予以隨訪中。

2 討論

近幾年關(guān)于神經(jīng)梅毒的報道逐漸增多，根據(jù)臨床病理類型不同可分為無癥狀型（隱性）、間質(zhì)型（腦膜及血管型）、實質(zhì)型（麻痹性癡呆、脊髓癆、梅毒性樹膠腫、視神經(jīng)萎縮）和先天性神經(jīng)梅毒。本組患者均歸類為間質(zhì)型梅毒。

APS是與抗磷脂抗體密切相關(guān)的自身免疫性多系統(tǒng)病變，主要發(fā)生于中、青年，女性多見，近年來，APS報道逐漸增多，臨床表現(xiàn)主要與血栓形成有關(guān)，腎臟、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及皮膚、深靜脈是其主要累及器官，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[5]。

ACA是APS的主要血清學(xué)標(biāo)志抗體，也是梅毒的主要血清學(xué)標(biāo)志抗體。梅毒螺旋體感染后機(jī)體產(chǎn)生ACA的機(jī)制仍不清楚。推測梅毒螺旋體感染造成宿主組織細(xì)胞破壞，線粒體膜釋放出心磷脂，刺激機(jī)體產(chǎn)生ACA。但有研究發(fā)現(xiàn)，梅毒螺旋體溶解物中含大量心磷脂，認(rèn)為心磷脂抗原可能是由梅毒螺旋體本身釋放[6]。ACA是一組異質(zhì)性抗體，包括IgA、IgG、IgM三型。有報導(dǎo)ELISA法檢測ACA不能替代傳統(tǒng)的非梅毒螺旋體抗原血清試驗，但可作為臨床上診斷梅毒和觀察療效的一項補(bǔ)充[7]。

本組誤診原因：①對神經(jīng)梅毒發(fā)病率上升缺乏足夠認(rèn)識，對神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)不夠熟悉，診斷時未考慮到神經(jīng)梅毒的可能。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，且與腦膜炎、缺血性腦血管病有許多相同點(diǎn)，其影像學(xué)檢查大多無特異性，極易誤診[8]。②詢問病史不夠詳細(xì)，本組多數(shù)患者缺乏明確的一、二期梅毒感染癥狀，使臨床醫(yī)師容易忽略本病。③該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而臨床醫(yī)生對疾病診斷過于依靠臨床表現(xiàn)，對病因未進(jìn)行認(rèn)真分析及鑒別診斷，是誤診的最主要原因。④臨床醫(yī)生對ACA在梅毒中的診斷價值缺乏認(rèn)識，本組患者均為ACA陽性，排除免疫性疾病后診斷為原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征。

［1］馮少吟，盧建華.神經(jīng)梅毒9例臨床分析［J］.臨床皮膚科雜志，2009，38：216－218.

［2］Kent ME，Romanelli F.reexamining syphilis:an update on ep?idemiology，clinical manifestations and management［J］.Ann Pharmacoth－er，2008，42:226－236.

［3］吳慶軍，唐福林.抗磷脂綜合征//蔣明，張奉春.風(fēng)濕病診斷與評析［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:127－142.

［4］韓國柱，蔣明軍，張心保.神經(jīng)梅毒的診斷和治療［J］.中華皮膚科雜志，2000，33：105－106.

［5］馬曉波，陳楠.抗磷脂綜合征的診治進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9：83－84.

［6］Radolf JD，Robinson EF，Bourell KW，et al.Characterization of other membranes isolated from treponema pailldum，the syphilis spirochete［J］.Infect Immun，1995，63:4244－4252.

［7］包軍，畢志剛.抗心磷脂抗體在梅毒診斷中的意義［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32：816－817.

［8］陳后勤，韓翔.30例神經(jīng)梅毒的臨床分析報告［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，27（3）:198－200.