羅杏娟 杭州市上城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州310008

王金生，師從母親裘笑梅（首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)），系浙江裘氏婦科嫡系傳人，杭州市名中醫(yī)，首屆杭州市名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承教學(xué)指導(dǎo)老師。筆者有幸成為王老師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)對(duì)王老師保胎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎概述

有關(guān)妊娠出血病證，早在《金匱要略》中就有“妊娠下血”的記載，在《脈經(jīng)》中則稱“胞漏”，《太平圣惠方》謂“胎漏”。而胎動(dòng)不安之名，則出于《諸病源候論·胎動(dòng)不安候》。其區(qū)別在于腹痛而下血者為胎動(dòng)，不痛而下血者為胎漏，西醫(yī)統(tǒng)稱之為“先兆流產(chǎn)”［1］?；ブ钤巛d于《脈經(jīng)》，“有屢孕屢墮者，……名曰滑胎”，滑胎常由胎動(dòng)不安、胎漏發(fā)展而致，西醫(yī)稱為“習(xí)慣性流產(chǎn)”，現(xiàn)常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，是指連續(xù)2次或以上的自然流產(chǎn)者［1］。

2 診治思路

裘氏婦科認(rèn)為，“胎漏”、“胎動(dòng)不安”、“墮胎”、“小產(chǎn)”、“滑胎”，雖病名各異，但發(fā)病機(jī)制不外乎肝、脾、腎三臟之偏盛偏衰。腎為先天之根，主系沖任；脾為后天之本，生化之源；肝為藏血之所，以血為養(yǎng)。腎虛則根怯無(wú)力系胎，脾虛則本薄胎無(wú)所附，肝血虛則胎元無(wú)所養(yǎng)。所以治療該病當(dāng)從肝、脾、腎三臟著手。歷代醫(yī)家對(duì)保胎之法眾說(shuō)不一，如丹溪認(rèn)為應(yīng)大補(bǔ)氣血，傅青主主張安胎重脾腎，補(bǔ)其氣不足，泄其火有余而立論。王老師則提出當(dāng)以祛病為主，祛其病，亦即顧其本。

3 辨證論治

3.1 益氣補(bǔ)腎安胎湯治療低置胎盤(pán)之胎漏

3.1.1 病因病機(jī) 低置胎盤(pán)多發(fā)于妊娠2.5～4個(gè)月。主要癥狀為無(wú)誘發(fā)原因的無(wú)痛性陰道流血，腰酸腹墜，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚。低置胎盤(pán)其主癥有似中醫(yī)之胎漏下血?！夺t(yī)宗金鑒》云：“胎漏下血，多屬血熱”。傅青主云：“血足能蔭胎，而胎中之血，必賴氣以衛(wèi)之，氣虛下陷，則蔭胎之血，亦隨氣而陷矣”。根據(jù)先賢的論述，結(jié)合臨床，低置胎盤(pán)屬氣虛血熱，兼之腎虛為主，氣虛不能攝胎，腎虛不能固胎，血熱而漏下。

3.1.2 治療方法 王老師臨床采用驗(yàn)方“益氣補(bǔ)腎安胎湯”補(bǔ)中益氣、滋陰清熱、補(bǔ)腎安胎?；痉綖辄h參、清炙黃芪、升麻炭各12g，苧根炭30g，冬桑葉20g，炒川柏6g，炒杜仲10g，生地榆15g，淮山藥12g，地骨皮15g。方中黨參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣盛血有所依，胎有所蔭；除黨參、黃芪外，倍用升麻，氣壯則胎升腎固；炒川柏、生地榆、地骨皮滋陰清熱；淮山藥、炒杜仲補(bǔ)腎固胎；于補(bǔ)腎滋陰清熱藥中，重用冬桑葉劑量，效法傅青主“清海丸”。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣補(bǔ)腎清熱安胎之功效。

3.2 清熱祛濕保胎散治療母兒ABO血型不合之滑胎

3.2.1 病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，母兒ABO 血型不合是O型血孕婦和胎兒之間產(chǎn)生的一種同族血型免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死腹中、新生兒溶血等，與中醫(yī)的“滑胎”、“胎黃”、“胎赤”的描述類似。宋·陳自明《婦人大全良方》指出：“夫胎乃陽(yáng)施陰化，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，經(jīng)養(yǎng)完全，十月而產(chǎn)。若氣血虛損，不能養(yǎng)胎，所以數(shù)墮也”。強(qiáng)調(diào)母體虛弱，氣血不足，胎失濡養(yǎng)，沖任受損，胎胞失固，為產(chǎn)生滑胎的基本原因。而ABO 血型不合之滑胎，又有其特殊性。實(shí)驗(yàn)室檢查孕婦血清抗體效價(jià)高于正常值，若等于或高于l：512，則提示溶血較為嚴(yán)重，胎兒會(huì)出現(xiàn)黃疸、水腫、貧血等癥狀。《幼科鐵鏡》云：“胎黃，由妊母感受濕熱，傳于胞胎，故兒新生，面目通身皆黃如金色，壯熱便秘，溺赤。”《諸病源候論兒雜病諸候·胎疽候》曰：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，至生下。故見(jiàn)兒身遍體如赤金，濕熱熏蒸胎受深，法當(dāng)滲濕兼清熱?！闭f(shuō)明孕婦濕熱太盛，蘊(yùn)于胞中，侵入胞胎，影響胎兒，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)此證。臨床所見(jiàn)往往有多次流產(chǎn)史及新生兒黃疸兩大特征，推究其母兒血型不合滑胎之成因，一方面是由于沖任虛損，另一方面則為濕熱蘊(yùn)于胞中，可概括為本虛標(biāo)實(shí)，治療自應(yīng)標(biāo)本兼顧，益氣固腎以治本，清熱化濕以治標(biāo)。

3.2.2 治療方法 王老師創(chuàng)制清熱祛濕保胎散，根據(jù)該病正虛邪實(shí)的基本情況，以扶正祛邪安胎為大法。該方既有清熱化濕、利疸退黃、益氣固腎等作用；又有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低谷丙酸轉(zhuǎn)氨酶等功效?；痉接删d茵陳30g，忍冬藤20g，焦山梔、升麻、黨參各15g，大青葉、敗醬草、蛇舌草各9g，制大黃6g組成。方中綿茵陳、山梔、制大黃乃仲景茵陳蒿湯化裁，取其清熱利濕之效，以茵陳為君，泄太陰陽(yáng)明之濕熱，為退黃之主藥；輔以山梔、制大黃，可以分消濕熱從大小便而出；重用升麻、黨參，益氣所以安其胎，扶正為祛其邪；大青葉、敗醬草、蛇舌草、忍冬藤可加強(qiáng)清熱解毒作用，抑制母體產(chǎn)生免疫抗體，使孕婦血清抗體效價(jià)降低，從而避免發(fā)生胎兒溶血及死亡。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:68-69，113-114.