李景高俊峰

(1.葫蘆島市中心醫(yī)院，125001；2.沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院，125105)

化療作為乳腺癌患者的主要治療手段占有重要地位，而肝臟毒性作為化療藥物的毒副反應(yīng)之一也表現(xiàn)得越來越突出?；颊呖杀憩F(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高等一系列肝炎癥狀[1]，影響患者的生活質(zhì)量，以致有些患者不能完成化療療程。近年來，化療藥物的毒副作用已被臨床醫(yī)生所重視，但隨后出現(xiàn)的肝臟脂肪變性仍然被忽視，處理上較為被動。有研究報道，乳腺癌患者所用化療藥物多數(shù)具有較強(qiáng)的肝臟毒性，會損傷肝細(xì)胞，發(fā)生脂肪肝，并隨時間進(jìn)展而加重[2]。本文對我院32例三陰性乳腺癌化療致脂肪肝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例均為2009—2013年在我科住院已完成乳腺癌根治術(shù)并完成術(shù)后輔助化療的患者，均為女性，年齡48～63歲，平均年齡54.5歲。所有患者均無吸煙、飲酒史及肝炎史，免疫組化療提示為三陰性乳腺癌，剔除了后續(xù)內(nèi)分泌治療對肝臟的影響，有研究表明內(nèi)分泌治療藥物如他莫西芬可強(qiáng)烈抑制肝細(xì)胞脂肪酸β-氧化，因而造成脂肪酸蓄積，最終引起肝細(xì)胞凋亡[3]。且32例患者化療后2年內(nèi)均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。腫瘤臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例。32例乳腺癌患者術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶(GGT)均正常，肝臟CT示肝臟大小形態(tài)未見異常，表面光滑，各葉比例適中，密度均勻，肝實質(zhì)未見脂肪變和腫瘤變性。

1.2 方法 化療方案包括CEF(環(huán)磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶)；CEF->T(環(huán)磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶->多西他賽)；AC->T(環(huán)磷酰胺+表阿霉素->多西他賽)，均化療6個周期，分別于手術(shù)前，化療3個周期、6個周期后及化療后半年、1年、2年行肝功能檢查，并行肝臟CT檢查。

2 結(jié)果

化療3個周期后，32例患者中6例患者AST和ALT有輕度升高，范圍在55～92 IU，12例患者同時有ALP和GGT的輕度升高，膽紅素和白蛋白無明顯升高。化療6個周期后12例患者AST和AST均有升高，范圍在82～125 IU，18例患者同時有ALP和GGT的輕度升高，膽紅素輕度升高，白蛋白無影響。其余患者肝功能未見明顯變化，化療結(jié)束后半年，仍有9例患者肝功能異常。1年后復(fù)查5例患者仍有肝功能異常，化療結(jié)束2年后復(fù)查2例患者仍有肝功能異常。

化療3個周期后肝臟CT發(fā)現(xiàn)，21例患者肝臟密度降低，肝內(nèi)血管顯示不清，其中18例患者局部肝實質(zhì)密度降低，3例患者肝臟彌漫性降低，增強(qiáng)CT掃描時肝臟強(qiáng)化性質(zhì)與正常肝臟一致，但密度相對較低，低于脾臟密度。化療6個周期后肝臟CT發(fā)現(xiàn)，29例患者肝臟密度降低，其中13例呈彌漫性，肝臟形態(tài)飽滿，表面光滑，各葉比例協(xié)調(diào)，肝內(nèi)血管清晰，呈相對高密度影，16例患者呈局部密度降低，肝臟形態(tài)未見異常，各葉比例適中。增強(qiáng)CT掃描時，29例患者肝臟呈低密度均勻強(qiáng)化，可見血管受壓變細(xì)，但無受侵和包繞，膽道系統(tǒng)無擴(kuò)張。化療結(jié)束半年后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)12例患者脂肪肝程度明顯降低，1年后復(fù)查僅9例患者呈脂肪肝表現(xiàn)，其余患者脂肪肝消失，2年后復(fù)查僅7例患者呈脂肪肝表現(xiàn)，其余患者脂肪肝消失。

3 討論

脂肪肝是一種以脂肪性肝炎開始起病以肝實質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。脂肪肝是肝臟的代謝和功能異常，有肝內(nèi)脂肪過度積聚，特別是三酰甘油在肝細(xì)胞內(nèi)過度沉積引起的。常見的原因有肥胖、酗酒、營養(yǎng)不良、糖尿病、化療等。肝臟是藥物代謝的重要場所，多數(shù)化療藥物均可對肝臟造成損傷，發(fā)生脂肪肝，并隨時間進(jìn)展而加重。多柔比星和環(huán)磷酰胺可直接造成肝細(xì)胞壞死，激活細(xì)胞色素P450酶，其代謝反應(yīng)產(chǎn)生親電子基或自由基可致肝細(xì)胞壞死，也可作為氧化劑或產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物引起慢性肝損傷，并產(chǎn)生脂肪代謝障礙，引起脂肪肝[4]。化療后脂肪肝是臨床腫瘤患者化療期間及化療后經(jīng)常出現(xiàn)的肝臟病變，本組檢測6周期化療后肝功能改變高達(dá)56.3%，大部分患者隨化療的結(jié)束后逐漸恢復(fù)正常。CT檢查出脂肪肝者占90.6%，其肝實質(zhì)密度的表現(xiàn)為肝臟密度彌漫性降低或局部降低，一般以脾臟密度為參照值。當(dāng)肝實質(zhì)密度下降，與血液密度相近時，肝內(nèi)血管顯示不清，當(dāng)脂肪肝嚴(yán)重時，肝內(nèi)血管清晰可見。本組CT結(jié)果示化療藥物導(dǎo)致脂肪肝隨化療結(jié)束1年后復(fù)查，大部分恢復(fù)正常，18.8%患者表現(xiàn)為肝臟密度降低，脂肪肝仍然存在，CT表現(xiàn)與肝功能變化具有一致性。脂肪肝的存在對乳腺癌手術(shù)后是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移有明顯干擾。關(guān)于脂肪肝的預(yù)后過去認(rèn)為該病的預(yù)后良好。但近來研究發(fā)現(xiàn)脂肪肝可發(fā)展為肝硬化，重度脂肪肝患者中可見肝纖維化，1.5%～8%為肝硬化。脂肪肝已是公認(rèn)的隱源性肝硬化的常見原因，因此應(yīng)對化療后引起的脂肪肝進(jìn)行積極觀察和治療[5]。

[1]龐丹梅，鄧燕明，衛(wèi)光宇.Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌術(shù)后同步放化療可行性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(12)：39-43.

[2]于瑞蘭.肝惡性腫瘤患者介入術(shù)后并發(fā)局限性脂肪肝的原因分析[J].中原醫(yī)刊，2007，34(20)：60．

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[4]何敬東，劉宗良.藥物誘發(fā)慢性肝損害35例臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2004，24(10)：624-625．

[5]Teli MR，James OFW，Burt AD，et al.The natural history of non-alcoholic fatty liver：A follow-up study[J].Hepatology，1995，22：1714-1719.