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1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) (湖北武漢，430061) 2.湖北省中醫(yī)院肝病科

臨床科研信息共享系統(tǒng)，或稱“臨床科研一體化系統(tǒng)”，是以高度結(jié)構(gòu)化的電子病歷為核心，采用統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，充分整合計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)處理以及數(shù)據(jù)挖掘等多種技術(shù)，可以實時采集并管理臨床信息。所謂電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員利用計算機(jī)信息技術(shù)，以電子數(shù)據(jù)為載體，記錄患者發(fā)病情況、病情變化和診療過程的病案，它是臨床診斷、治療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料［1］。

臨床科研信息共享系統(tǒng)的核心 結(jié)構(gòu)化的電子病歷，用于臨床數(shù)據(jù)實時采集，可以滿足臨床和科研的需求，其前提在于結(jié)構(gòu)化的電子病歷模板的制作。本文主要結(jié)合湖北省中醫(yī)院肝病科臨床科研信息共享系統(tǒng)的運用情況，簡單探討肝病模板制作的思路與方法。

1 模板的分類

臨床科研一體化電子病歷模板按級別可分為:公用模板、?？颇０?、專病模板、個人模板四大類。

公用模板是電子病歷通用模板，為最基礎(chǔ)的模板，位于模板的最頂層。?？颇０迨菍？剖彝ㄓ媚０?，通過一體化系統(tǒng)模板編輯器編輯制作產(chǎn)生。專病模板是在?？颇０宓幕A(chǔ)上制作產(chǎn)生，根據(jù)各個病種，如肝著、積聚、肝癖、肝癌、黃疸、鼓脹，以及每個病種的辨證分型，可以制作不同的模板。個人模板的制作跟專病模板一樣，但個人模板僅限醫(yī)生個人使用。為了方便快捷地采集臨床數(shù)據(jù)，在模板制作時，要求將專病模板和個人模板制作得完善、細(xì)致。

臨床科研一體化電子病歷模板包括病歷模板和段落模板兩類。病歷模板包括門診病歷、入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、出院記錄、死亡記錄等等，可以作為一份相對獨立完整的醫(yī)療記錄。段落模板則是專門用于病程記錄的書寫，因為病程記錄是由多個連續(xù)的病程構(gòu)成，每一個病程可作為一個病歷段落，段落模板包括首次病程記錄、上級醫(yī)師查房 (主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄)、日常病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、階段小結(jié)等。

臨床信息的全面采集主要體現(xiàn)在患者的初次就診，而病情演變則體現(xiàn)在病程記錄中，尤其是上級醫(yī)師查房記錄，所以在模板制作時，要求將門診病歷模板、入院記錄模板及病程記錄模板制作完整、規(guī)范，以保證臨床數(shù)據(jù)采集的完整性。

2 模板的段落

按照國家衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》和《電子病歷基本規(guī)范 (試行)》的要求，臨床科研一體化系統(tǒng)對病歷模板進(jìn)行了段落化，以便于模板中元素的定位與標(biāo)識。比如入院記錄內(nèi)容包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、診斷等，我們在制作模板時將這些設(shè)為段落。此外，根據(jù)臨床科研的需求，我們將現(xiàn)病史中的入院癥狀單獨列為刻下癥段落。

3 結(jié)構(gòu)化元素

醫(yī)學(xué)信息大體可分為兩類，一類能夠用數(shù)據(jù)或統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)表示，稱為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，如數(shù)字、符號等，另一類無法用數(shù)字或統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)表示如文本、圖像、聲音等，稱為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。我們面對的海量醫(yī)學(xué)信息大多數(shù)是非結(jié)構(gòu)化的，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的好處是方便計算機(jī)對其進(jìn)行分類、組織和利用［2］。結(jié)構(gòu)化的方法主要有自然語言處理 (NLP)和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入 (SDE)，目前自然語言處理技術(shù)在電子病歷的應(yīng)用尚不成熟，電子病歷結(jié)構(gòu)化主要采用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入是一個支持由臨床醫(yī)生直接輸入的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采集的模塊，可以為數(shù)據(jù)輸入提供預(yù)定義選項，其中蘊(yùn)涵了臨床醫(yī)生經(jīng)驗和知識的知識庫，是獲得更完整、更確切數(shù)據(jù)的重要方法［3］。

臨床科研一體化電子病歷采用的即是結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入的方法。所以制作模板時需要制作一系列結(jié)構(gòu)化的元素。目前一體化系統(tǒng)制作結(jié)構(gòu)化元素的方式有:文本型、數(shù)值型、選擇型、查詢字典型、格式化類型。描述型的內(nèi)容制作時選擇文本型結(jié)構(gòu)化，數(shù)值型的數(shù)據(jù)如體溫、脈搏選擇數(shù)值型結(jié)構(gòu)化，當(dāng)元素的閾值是相對固定時制作成選擇型結(jié)構(gòu)化，像診斷有ICD-10字典引用的制成查詢字典型結(jié)構(gòu)化元素。

因為臨床病史內(nèi)容很多，制作結(jié)構(gòu)化元素時，并不需要進(jìn)行全結(jié)構(gòu)化制作，可結(jié)構(gòu)化與非結(jié)構(gòu)化相結(jié)合，按照臨床科研的需要選擇有結(jié)構(gòu)化意義的元素，比如選取癥、證、治、效等要素進(jìn)行結(jié)構(gòu)化。比如現(xiàn)病史，描述性的內(nèi)容很多，我們只將發(fā)病時間、發(fā)病誘因、發(fā)病癥狀、治療經(jīng)過制成結(jié)構(gòu)化元素，另將所見癥狀列入刻下癥段落中。中醫(yī)電子病歷不僅要包含西醫(yī)的檢查、病名、治療等內(nèi)容，還要注重體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)與中醫(yī)特色，要有中醫(yī)臨床辨證的內(nèi)容，如望、聞、問、切四診信息，辨證論治，理法方藥等。

中醫(yī)臨床的術(shù)語使用靈活多變，不同的醫(yī)生具有不同的習(xí)慣性語言描述方式，中醫(yī)臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范是結(jié)構(gòu)化中醫(yī)臨床信息采集和數(shù)據(jù)挖掘、分析利用的基礎(chǔ)［4］。所以要保證錄入的數(shù)據(jù)必須按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(疾病部分、證候部分、治法部分)、《中醫(yī)病證分類與代碼》和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)構(gòu)化元素制作時必須符合規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

4 結(jié)語

目前，圍繞我院國家中醫(yī)臨床研究基地建設(shè)重點研究病種慢性乙型肝炎 (中醫(yī)病名肝著)，結(jié)合其辨證分型，我們已經(jīng)制作完成了一系列臨床科研一體化電子病歷模板，并在臨床實踐中不斷修改完善。病歷模板的使用不僅可以減輕臨床醫(yī)生繁瑣重復(fù)的工作，而且可以使書寫的病歷更加完整、規(guī)范。

［1］岳琳哲，施誠.病歷、電子病歷與中醫(yī)電子病歷［J］.醫(yī)學(xué)信息，2006，19(7):1121－1123.

［2］陳衡，黃刊迪.結(jié)構(gòu)化電子病歷概述［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011，6(5):36－39.

［3］張潤順，王映輝，姚乃禮，等.名老中醫(yī)電子病歷中病史動態(tài)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入規(guī)范［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14(3):100－101.

［4］劉保延，周雪忠，李平，等.個體診療臨床科研信息一體化平臺［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2007，2(6):31－36.