陳逸云 張富永 葉青艷 劉 旭 陳建杰△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝科 (上海，200021) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

肝硬化中醫(yī)病名“肝積”，與古代文獻(xiàn)中的“積聚”、“臌脹”、“脅痛”、“黃疸”有相似之處，本虛標(biāo)實(shí)。關(guān)于其病因病機(jī)，《景岳全書·積聚》有言:“積之始成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸甘辛咸之味，或停溫涼寒熱之飲，或受風(fēng)寒暑濕燥火之邪，其初甚微……若久而延之，留滯不去，遂成五積”，并提出相應(yīng)的治法:“總其要不過四法，曰攻曰消曰散曰補(bǔ)，四者而已?！标惤ń芙淌跒樯虾Ｊ忻嗅t(yī)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，善于治療各種肝病，在近40年的臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，陳師認(rèn)為肝硬化由濕熱疫毒侵襲人體，發(fā)于肝膽，使肝郁氣滯，疏泄失常，脾胃運(yùn)化失常，血流不暢，瘀血阻滯，病久則肝腎陰虛、脾腎陽虛。對(duì)于肝硬化治療陳師具有獨(dú)特的見解，愚有幸隨師侍診，整理歸納其診治肝硬化經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 診治特色

1.1 治法圓機(jī)，不拘一方 陳師在治療肝硬化時(shí)，同一患者不拘于固定的方劑，而是通過望聞問切，收集患者就診時(shí)的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查等資料，綜合分析疾病的病因、病位、病性和邪正之間的關(guān)系，辨清疾病現(xiàn)階段所屬證型，根據(jù)辨證的結(jié)果確定相應(yīng)的治療方法，靈活用藥。陳師治療肝硬化過程中患者常出現(xiàn)的證型有肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、水濕困脾證、瘀血內(nèi)結(jié)證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。各組癥狀又會(huì)相互混雜出現(xiàn)，但也不僅局限于這些，也可見各種兼雜證型，如患者體質(zhì)較弱易受風(fēng)寒侵襲而兼雜表證，若氣機(jī)不利痰濕上阻胸膈表現(xiàn)為氣滯痰阻證，陰虛陽盛則出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱證。

1.1.1 肝郁脾虛證 治以疏肝健脾，常選方逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散加減，常用柴胡、八月札、陳皮、枳殼疏肝理氣，炒黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，白芍、甘草柔肝緩急止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，炒谷芽健脾消食。腹脹明顯者加大腹皮、青皮、厚樸、炒萊菔子;脅痛明顯則加延胡索、劉寄奴、郁金;乏力甚則加黨參、黃芪、太子參;胃脘不適者加烏賊骨、延胡索;食滯者加入雞內(nèi)金、焦山楂;惡心欲嘔加姜半夏、姜竹茹、旋復(fù)花;腹瀉則加木香、黃連;舌苔厚膩去黨參等滋補(bǔ)之品，加蒼術(shù)，如在夏季則加藿香、佩蘭化濕解暑。

1.1.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 治以清熱利濕，選方茵陳五苓散加減，常用茵陳清利濕熱，炒山梔清熱降火、通利三焦，大黃導(dǎo)瘀熱從大便而去，炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾利濕，青陳皮理氣運(yùn)濕，車前草清利水濕，丹參活血，炒谷芽和胃。乙型肝炎肝硬化乙肝病毒陽性且抗病毒藥物控制不佳者，常用貓人參、半枝蓮、白花蛇舌草、水牛角等清熱解毒之品;水濕內(nèi)困，有腹水者重用玉米須、車前草、澤瀉、豬苓利濕;黃疸較重者，重用茵陳，加金錢草、虎杖、黃柏;脅痛明顯加入柴胡、川楝子。陳師認(rèn)為在肝硬化患者中，出現(xiàn)濕熱只會(huì)是一時(shí)之象，所以清熱利濕之劑中病即止，不可久用傷陰;如出現(xiàn)濕熱證和陰傷之象同時(shí)存在，在清熱化濕的同時(shí)加入養(yǎng)陰不礙邪之品如:石斛、天花粉、蘆根、白茅根等。

1.1.3 水濕困脾證 治以健脾行氣利水，選方胃苓湯加減，常用茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，大腹皮、厚樸、陳皮、青皮理氣化濕消脹，白術(shù)、蒼術(shù)振奮脾陽、運(yùn)化水濕。腹脹較甚者加木香、佛手、沉香、萊菔子;水腫甚者加車前草、滑石、陳葫蘆;神疲乏力、納呆、便溏者加薏苡仁、黨參、黃芪;胸悶咳喘者加瓜蔞皮、葶藶子、蘇子、白芥子;夏季暑濕之邪常用藿香、佩蘭、香薷、白扁豆。

1.1.4 瘀血內(nèi)結(jié)證 治以行氣活血化瘀，選方膈下逐瘀湯加減，常用川芎、丹參、丹皮、赤芍、郁金活血化瘀;香附、八月札、枳殼行氣活血;延胡索、川楝子疏肝行氣止痛。血瘀明顯者加桃仁、紅花、五靈脂;痞塊堅(jiān)硬者加鱉甲;氣滯較重者加大腹皮、青皮、陳皮、厚樸;有出血傾向者，加白及、藕節(jié)炭、仙鶴草、地榆炭;病久體虛的患者常用八珍湯。

1.1.5 脾腎陽虛證 治以補(bǔ)益脾腎，選方二仙湯加減，常用仙茅、仙靈脾、巴戟天、杜仲、狗脊溫補(bǔ)腎陽，懷山藥、白術(shù)、茯苓溫補(bǔ)脾陽，當(dāng)歸溫潤(rùn)養(yǎng)血?；?、便溏者加補(bǔ)骨脂;腹痛喜熱飲者加吳茱萸;腰膝酸軟者加杜仲、狗脊;夜尿多加芡實(shí)、金櫻子、鎖陽;浮腫者加玉米須、豬苓、澤瀉、車前草;汗多者加糯稻根、煅龍骨、煅牡蠣。

1.1.6 肝腎陰虛證 治以滋補(bǔ)肝腎，選方用一貫煎、麥味地黃丸加減，常用生地黃、枸杞、山茱萸滋補(bǔ)肝腎，北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，五味子酸甘斂陰，白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾化濕，當(dāng)歸、丹皮養(yǎng)血和血，澤瀉利濕瀉濁。有虛熱、盜汗者加地骨皮、嫩白薇、櫓豆衣、旱蓮草;煩熱而渴、口苦、內(nèi)熱較重者，加知母、石膏、黃連;失眠者加合歡皮、夜交藤、珍珠母、靈磁石。

1.2 顧護(hù)中州，貫穿始末 張?jiān)亍痘罘C(jī)要》謂:“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能能積……故治積者，當(dāng)先養(yǎng)正則積自除?！逼⑽妇佑谥兄?，脾為后天之本，胃為五臟之本，同為氣血生化之源，倉稟之官，營養(yǎng)四旁，五味出焉。若長(zhǎng)期飲食不節(jié)、情志不暢，脾胃受損，中州不固，氣血生化無源，則四鄰皆害，使人體正氣虧虛，外感六淫邪氣、疫毒之邪侵襲人體臟腑，伏于體內(nèi)，久而成積。因此治療肝積者，當(dāng)以扶正為先，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，使氣血生化有源，則積證自除。同時(shí)張仲景《金匱要略》言:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！备斡不癁楦螌?shí)質(zhì)病變，固然屬于中醫(yī)肝病范圍，此亦為治療肝硬化當(dāng)顧護(hù)中州、貫穿始末之一佐證。不僅對(duì)于虛證患者應(yīng)用此法，對(duì)于實(shí)證患者在祛邪的同時(shí)，也可酌加健脾之品以助邪外達(dá)。

1.3 用藥輕靈，切忌壅補(bǔ) 肝硬化為伏邪致病，透邪為主，兼顧正氣，是伏邪治療的根本大法;正是基于對(duì)伏邪發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于“伏邪”的治則，多數(shù)醫(yī)家以“清”、“透”為主，尤其要突出一個(gè)“透”字，即透邪［1］。因此肝硬化的用藥宜輕，不可壅塞，礙邪外達(dá)。

陳師認(rèn)為用藥如用兵，貴精不貴多，處方用藥以精簡(jiǎn)輕靈見長(zhǎng)，處方平淡，但收效頗佳，正所謂“藥不貴險(xiǎn)峻，唯其中病而已”［2］。肝硬化陰虛患者避免應(yīng)用龜板膠、鱉甲膠、阿膠等滋膩之品，因滋陰助濕，而肝積由濕熱疫毒所致肝著、肝熱病等肝病未及時(shí)治愈，病情遷延而成，與濕邪有密切的聯(lián)系，故臨床較為難治。陳師常選用甘寒淡滲之品，如蘆根、白茅根、生地黃、沙參、麥冬，以養(yǎng)陰生津而不黏膩助濕;亦處處選用陳皮、青皮、枳殼、八月札、佛手、香附、木香等理氣之品助濕行運(yùn)。

1.4 慎用活血，謹(jǐn)防出血 對(duì)于肝硬化，特別是肝硬化失代償?shù)幕颊?，由于凝血酶原時(shí)間較長(zhǎng)，食管、胃底靜脈曲張容易破裂出血，在使用活血藥時(shí)應(yīng)慎之又慎，較少用到三棱、莪術(shù)等破血消積除癥之藥，幾乎不用土鱉蟲、水蛭等破血逐瘀等蟲藥，因肝硬化病程較長(zhǎng)，肝臟為代謝體內(nèi)毒素之臟，肝硬化本已有肝臟損害，若用藥不慎、或長(zhǎng)期應(yīng)用帶有毒性的活血藥反而加重肝臟負(fù)擔(dān)，使體內(nèi)毒素不能排泄。尤其是肝硬化失代償，體內(nèi)凝血因子、血小板等受到破壞，肝臟凝血功能降低，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)易致出血。上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，肝硬化失代償門脈高壓引起側(cè)枝循環(huán)的建立和開放，食管下段和胃底靜脈曲張，當(dāng)門脈壓力顯著增高，食管炎、粗糙質(zhì)硬食物損傷，腹內(nèi)壓力突然增高，或消化性潰瘍、急性胃粘膜病變，而致曲張靜脈破裂大出血，并可致休克，誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡;門靜脈系的痔上靜脈與腔靜脈系的痔中、痔下靜脈吻合擴(kuò)張形成痔核，破裂引起便血［3］。因此在使用活血藥的同時(shí)應(yīng)注意避免上述情況的發(fā)生，若使用不當(dāng)，會(huì)造成嚴(yán)重的后果。

1.5 溫陽益氣，避之辛熱 對(duì)于脾腎陽虛的患者，陳師投以杜仲、狗脊、仙靈脾、巴戟天、菟絲子等溫陽益氣之藥，避免運(yùn)用大辛大熱之附子、肉桂。肝硬化病程較長(zhǎng)，病情纏綿，疫毒之邪長(zhǎng)期潛伏體內(nèi)，不易清除，需長(zhǎng)久服藥。附子、肉桂辛熱而燥，易耗陰助火動(dòng)血，用之不慎易致陰傷;同時(shí)生附子毒性較大，若炮制失法、煎煮時(shí)間過短、或配伍不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者中毒，多服久服有流弊;肉桂對(duì)有出血傾向者為禁忌。仙靈脾之類藥物溫而不燥，補(bǔ)而不峻，無燥熱之害，長(zhǎng)期使用，其效猶如文火煉丹，溫溫不絕，綿綿若存。因此陳師治療肝硬化避免使用大辛大熱之品，以溫溫?zé)被?，漸收奇功。

1.6 不尚峻烈，務(wù)求穩(wěn)安 肝硬化腹水，不可猛攻，若猛用峻下利水藥，使腹水驟減，可引起低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥，導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，腎功能障礙可發(fā)生酸中毒，低鈉可發(fā)生酸中毒，低氯血癥可發(fā)生堿中毒，甚至肝性昏迷;有腹腔內(nèi)出血者，腹壓下降過低，可加劇出血;近期發(fā)生食管或胃底靜脈曲張破裂出血或嚴(yán)重門脈高壓者，腹壓降低，腸系膜靜脈急性大量瘀血，門靜脈壓急劇上升，有誘發(fā)曲張靜脈破裂的危險(xiǎn)［3］。若使用舟車丸、控涎丹、十棗湯等攻逐水飲之劑，劑量不可過大，時(shí)間不可過久?！秲?nèi)經(jīng)》云“大積大聚，衰其大半而止”，以免損傷脾胃，導(dǎo)致出血、昏迷，但陳師很少使用。實(shí)證攻之太過，可傷及人體正氣，適得其反;虛證攻之，使之更虛，后果兇險(xiǎn)，預(yù)后極差。治療上應(yīng)如抽絲剝繭，緩緩圖之。

2 病案舉隅

施某，女，48歲，職員。2006年9月20日因“乏力6月余”就診?；颊咭倚透窝住靶∪枴辈∈?0余年，未經(jīng)正規(guī)治療;2003年B超示脾大，行脾及膽囊切除術(shù);2006年4月23日查轉(zhuǎn)氨酶正常，兩對(duì)半示“小三陽”，HBV DNA 8.7×104，B超示肝硬化;近半年來服用中藥調(diào)理?，F(xiàn)見頭暈乏力，勞倦神疲，口干欲飲，腰酸足軟，胃納尚可，無惡心嘔吐、脘腹脹滿脅痛，鞏膜、皮膚無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)無力。診斷:肝積;脾腎不足，陰虛內(nèi)熱證。治以健脾益腎，養(yǎng)陰清熱，擬方:炒白術(shù)、蒼術(shù)、杜仲、狗脊各9g，炙黃芪、淮山藥、蘆根、白茅根各12g，黃連3g，炒谷芽30g，14帖。2006年9月21日復(fù)查兩對(duì)半為“大三陽”，HBV DNA 2.503×106，肝功能:A/G 0.99，余正常;血常規(guī)、甲胎蛋白均正常;B超示肝硬化，膽囊、脾切除術(shù)后，門靜脈增寬;兩對(duì)半未查。2006年11月21日復(fù)診，患者仍有頭暈，口干更甚，夜寐稍差，便秘，舌紅苔白，脈小弦，上方去白術(shù)、山藥，加穞豆衣、旱蓮草、太子參各30g，知母12g，地骨皮9g，14帖，續(xù)服。

2007年1月16日復(fù)診，患者稍感乏力，偶有頭暈，口干、腰酸足軟皆好轉(zhuǎn)，盜汗，心煩，納可，二便調(diào)，舌尖紅苔薄黃，脈弦細(xì)。證屬肝腎陰虛內(nèi)熱，宜補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。處方:炙黃芪15g，太子參、旱蓮草、穞豆衣各30g，杜仲、狗脊、地骨皮、五味子、蒼術(shù)、連翹各9g，黃連3g，知母12g，炒谷芽30g，14帖，續(xù)服。

2007年4月10日復(fù)診，2007年3月23日復(fù)查肝功能A/G 1.2，余正常;AFP正常，兩對(duì)半示“大三陽”，HBV DNA 2×105，B超示肝硬化，膽囊、脾切除術(shù)后?；颊叻αΓ^暈，汗出，胸悶，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔白膩，脈浮弱。證屬氣陰兩虛兼痰濕，治以益氣養(yǎng)陰斂汗，理氣化痰，處方:太子參、黃芪、糯稻根、煅龍骨、煅牡蠣各30g，蒼術(shù)、地骨皮、嫩白薇、厚樸各9g，黃連3g，丹參、延胡索各12g，14帖，加減續(xù)服。

2007年8月28日復(fù)診，患者一般情況可，易咽痛，有痰，矢氣，舌紅苔薄黃，脈弦。證屬肝氣不舒，脾虛濕阻，兼有內(nèi)熱;治以疏肝理氣，健脾化濕，佐以清熱利咽。處方:炒黨參、炙黃芪、大腹皮各12g，炒白術(shù)、制半夏各9g，陳皮、青皮各6g，黃連3g，知母12g，玄參9g，丹參15g，14帖，隨證加減，續(xù)服。

2008年8月12日復(fù)診患者時(shí)有胸悶，少腹時(shí)有不適，夜寐稍差，舌苔白膩，脈弦滑。證屬氣滯痰阻，治以理氣化痰，寬胸散結(jié)，安神。處方:蒼術(shù)、瓜蔞皮各12g，白術(shù)、大腹皮、佛手各9g，陳皮、青皮各6g，知母12g，生川軍、合歡皮15g，炒谷芽、夜交藤各30g，14帖?；颊呃^續(xù)定期隨訪治療一年半，生活質(zhì)量較初診時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。

2010年4月23日復(fù)診，此時(shí)患者已無明顯特殊不適。肝功能A/G 1.12，余正常;B超示肝損傷表現(xiàn)，膽囊、脾臟切除。予中藥清熱利濕解毒。處方:茵陳、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、蒲公英、延胡索各12g，炒山梔、制大黃各6g，車前草、半枝蓮、白花蛇舌草各9g、牡蠣30g，14帖。長(zhǎng)期定期隨訪治療，以此為基礎(chǔ)方，隨癥加減。

2012年5月3日復(fù)查兩對(duì)半轉(zhuǎn)為“小三陽”，HBV DNA陰性，肝功能完全正常，AFP陰性，B超示肝臟炎癥浸潤(rùn)，脾臟、膽囊切除術(shù)后;臨床表現(xiàn)無明顯不適，患者生活質(zhì)量佳，療效滿意。

3 病案小結(jié)

此病案很好地反映了陳師治療肝硬化的診治特色。患者在不同的病理階段表現(xiàn)為不同的臨床證候，當(dāng)靈活施治。本患者初診正氣衰弱，治療當(dāng)扶正為主，正所謂“養(yǎng)正則積自除”，先是脾腎不足兼陰虛內(nèi)熱，予補(bǔ)益脾腎、養(yǎng)陰清熱;后轉(zhuǎn)化為肝腎陰虛兼內(nèi)熱，予滋補(bǔ)肝腎，清虛熱;接著轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛兼痰濕，予益氣養(yǎng)陰斂汗，兼理氣化痰;逐漸轉(zhuǎn)化為肝郁脾虛，以疏肝理氣，此時(shí)病情已以邪實(shí)為主，治以祛邪扶正，最后患者正氣已復(fù)，予清熱利濕之品專攻疫毒之邪。由此可見肝硬化病機(jī)復(fù)雜，變化多端，病程長(zhǎng)，久治不愈，醫(yī)者應(yīng)謹(jǐn)查病情，機(jī)發(fā)圓活，隨證治之。肝硬化一般不可逆轉(zhuǎn)，其治療目標(biāo)是防止并發(fā)癥的發(fā)生，以提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命周期。

［1］聶紅明，董慧琳，高月求，等.從“伏邪學(xué)說”論述慢性乙型肝炎從腎論治的理論淵源 ［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(7):541－543.

［2］王維偉.陳建杰教授治療慢乙肝經(jīng)驗(yàn)初探［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2008，19，(8):2057－2058.

［3］周伯平，崇雨田.病毒性肝炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:684－695.