夏燕芳

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)選擇股動(dòng)脈穿刺的患者，常因下肢制動(dòng)體位不習(xí)慣床上排便而置入導(dǎo)尿管。而兩種微創(chuàng)的侵入性操作，增加了術(shù)后的并發(fā)癥。筆者在臨床工作中遇到1例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后排尿困難的患者，導(dǎo)尿后及拔除動(dòng)脈鞘時(shí)致迷走張力增高及尿道損傷?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，56歲，于2012年5月3日入院，主訴間斷胸悶1年余，低密度脂蛋白3.7mmol／L，血液分析、凝血酶原時(shí)間、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片均正常。給予口服硝苯地平緩釋片，美托洛爾治療。12月7日患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以排除冠心病。在常規(guī)局部麻醉下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，分別送左右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管于左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，注入造影劑，在DSA光機(jī)下顯影，左右冠狀動(dòng)脈及分枝及開(kāi)口均無(wú)狹窄或動(dòng)脈斑塊形成，動(dòng)脈血流通暢，帶動(dòng)脈鞘安全返回病房后，指導(dǎo)患者多飲水，以利于造影劑的排泄?；颊叨啻螄L試自行排尿無(wú)果，行無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)，見(jiàn)尿后插入2cm，尿管球囊內(nèi)注水20ml，排出尿液1 000ml，尿色黃、清亮，患者自述尿憋癥狀明顯改善。30min后協(xié)助醫(yī)生拔鞘。拔鞘時(shí)，患者大汗淋漓，煩躁不安，血壓80／50mmHg（1kPa＝7.5mmHg），心率56次／min，律齊，遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品0.5mg、多巴胺20mg，5min以后測(cè)血壓為140／80mmHg，心率112次／min，律齊，患者仍訴心慌。仔細(xì)詢問(wèn)，患者訴尿道脹痛，即刻用20ml注射器抽出尿管球囊內(nèi)20ml水，未拔出尿管，用膠布將尿管固定在大腿內(nèi)側(cè)。指導(dǎo)患者右下肢制動(dòng)16～20h，防止穿刺動(dòng)脈出血。30min后，患者自訴心慌、尿道脹痛緩解，測(cè)血壓120／80mmHg，90次／min，律齊。

2 原因分析

①拔除動(dòng)脈鞘時(shí)，鞘管對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)壁機(jī)械性刺激產(chǎn)生牽張反射，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性增高，患者出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、出冷汗。②導(dǎo)尿時(shí)因球囊導(dǎo)尿管前端有兩個(gè)孔外，在兩個(gè)引尿孔后面還有一個(gè)氣囊，距尿管頭有5～6cm［1］，按照傳統(tǒng)教科書(shū)上，見(jiàn)尿液后再插入2cm，氣囊端仍在尿道，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致氣囊擴(kuò)張后壓迫甚至撕傷尿道，給患者帶來(lái)痛苦。

3 護(hù)理

行冠狀動(dòng)脈造影檢查，首選橈動(dòng)脈穿刺，如條件不允許，再選擇股動(dòng)脈穿刺。術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便。協(xié)助醫(yī)生拔鞘前，備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、阿托品、多巴胺等藥物與設(shè)備?；颊咭坏┏霈F(xiàn)迷走神經(jīng)張力性增高，短期內(nèi)不能自行緩解，應(yīng)立即遵醫(yī)囑用藥，協(xié)助醫(yī)生按壓傷口止血，并安慰患者，消除其恐懼心理，使其配合治療和護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)熟悉球囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)、性能、特點(diǎn)、操作過(guò)程及注意事項(xiàng)，并善于思考，更新觀念，提高對(duì)病情的觀察及判斷能力，善于分析和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理技能［2］。導(dǎo)尿過(guò)程中，見(jiàn)尿液后再插入尿管5cm甚至10cm以上，以至于尿管折疊甚至盤旋在膀胱內(nèi)。球囊充盈后向外牽拉直至有阻力，這時(shí)充盈的球囊恰好壓迫在膀胱頸處［3］。如果球囊注水后牽拉有阻力，必須將球囊內(nèi)的注水抽吸干凈后重新深插尿管，直至牽拉無(wú)阻力。注水時(shí)詢問(wèn)患者的感受。有研究表明［4］，氣囊注水15ml時(shí)，能均勻覆蓋膀胱頸處，受力均勻，對(duì)膀胱刺激小，患者舒適度高，能將殘余尿排凈，同時(shí)能減少殘余尿引起的感染。

［1］ 李業(yè)梅.氣囊導(dǎo)尿管插管深度的改進(jìn)對(duì)尿道損傷的影響.臨床護(hù)理雜志，2008，7（1）：77－78.

［2］ 劉璞.意外拔出尿管致尿道損傷1例原因分析及護(hù)理對(duì)策.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（4）：373.

［3］ 吳顯和，劉惠，劉珉甬，等.16F氣囊尿管插入深度和注水量的實(shí)驗(yàn)研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（7）：590－591.

［4］ 宋樹(shù)坤.留置氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道損傷相關(guān)因素分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（17）：4075－4076.