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        完全腹腔鏡下小兒美克爾憩室切除的圍手術(shù)期護(hù)理

        2013-01-21 22:47:36甘紅霞劉曉文吳晶晶汪瓊紅
        中國臨床護(hù)理 2013年1期
        關(guān)鍵詞:胃管腹腔鏡患兒

        甘紅霞 劉曉文 鄭 靜 吳晶晶 汪瓊紅

        美克爾憩室(meckel's diverticulum,MD)又稱回腸遠(yuǎn)端憩室,是胚胎期卵黃管退化不全所遺留的一種較常見的小腸發(fā)育畸形,其發(fā)病率約為2%,大多終生無癥狀,其中10%~15%在發(fā)生并發(fā)癥時[1],需要外科治療。近年來,腹腔鏡輔助 MD切除術(shù)已成為重要的治療方法,偶見鏡下切割縫合器切除的方法,但尚未見完全腹腔鏡下MD切除腸吻合術(shù)的報道[2]。我科自2010年5月-2012年5月,共收治MD患兒45例,其中36例是在完全腹腔鏡下行美克爾憩室切除術(shù),最大程度降低了手術(shù)損傷,手術(shù)效果滿意。現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本組36例,男性20例,女性16例,年齡5個月~9歲,平均年齡4.5歲,其中16例因反復(fù)便血行核素掃描于手術(shù)前得到確診,3例因小腸梗阻行腹腔鏡手術(shù)探查得到確診和手術(shù)治療,4例因腸穿孔行腹腔鏡手術(shù)時發(fā)現(xiàn)并切除,3例于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中得到確診和手術(shù)切除,6例因反復(fù)發(fā)作腸套疊行腹腔鏡手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)并切除,4例斜疝腹腔鏡手術(shù)時發(fā)現(xiàn)并切除。全部憩室均位于回腸末段,距回盲部40~90cm,其中位于腸系膜對側(cè)緣28例,位于腸系膜側(cè)緣8例。全部病例均在完全腹腔鏡下于腹腔內(nèi)行腸切除、腸吻合術(shù),平均手術(shù)時間50min,術(shù)后予胃腸減壓并禁食、禁水3~5d,術(shù)后12~24h下床活動防止腸粘連,術(shù)后2~3d聞及腸鳴音并有排氣、排便,術(shù)后第10天出院。隨訪6個月~1年,36例患兒均未發(fā)生吻合口梗阻、吻合口漏等并發(fā)癥。

        1.2 手術(shù)方法

        36例均采用氯胺酮麻醉,取平臥位,于臍下緣切口3.5cm處置入氣腹針,建立人工CO2氣腹,腹壓設(shè)定為1.46~1.73kPa,拔除氣腹針。原位置入套管并置入直徑3.5cm腹腔鏡,分別于左中、下腹戳孔置入直徑3.5cm套管,并置入腹腔鏡操作器械,探查腹腔,顯露回盲部,沿遠(yuǎn)端回腸向近端探查,擴大左下腹戳孔至2.5cm,用超聲刀切除病變憩室后送檢,再在腹腔鏡下于腹腔內(nèi)行腸切除、腸端吻合術(shù),逐層縫合左下腹小切口,于腹腔鏡直視下檢查腸管及吻合口無異常,撤出腹腔鏡及操作器械,撤除氣腹,完成手術(shù)。

        2 護(hù)理

        2.1 術(shù)前護(hù)理

        2.1.1 心理護(hù)理

        由于患兒及家長對手術(shù)存有恐懼心理,應(yīng)與患兒及其家屬多溝通,重視其主訴,了解其需求,以通俗易懂的語言向患兒家長講解此項手術(shù)的安全性、預(yù)期效果、手術(shù)前后的配合及術(shù)后的恢復(fù),取得患兒和家長的理解,消除患兒及家長的恐懼心理,對手術(shù)樹立信心。

        2.1.2 完善術(shù)前相關(guān)檢查

        完善血常規(guī)、血型等術(shù)前常規(guī)檢查以及心電圖、胸腹立位片、核素掃描等。有便血者應(yīng)備好血交叉試驗和輸血前全套檢查。

        2.1.3 對癥處理

        ①消化道出血。便血量多,伴有精神不振、面色蒼白、四肢末梢循環(huán)差,以迅速糾正失血、補充足夠血容量為主,使血紅蛋白恢復(fù)到9g以上、收縮壓達(dá)到10.7kPa以上,防止休克發(fā)生。便血量少者,臥床休息,觀察有無腹痛、嘔吐、便血情況,予以冰牛奶或者冰鹽水加凝血酶250~500U口服,每天1次或3次,達(dá)到消化道止血的目的。無血便者,可以擇期手術(shù),住院期間預(yù)防感冒,口服甲硝唑片0.05~0.1g,3次/d,做好腸道抗菌消炎準(zhǔn)備。②小腸梗阻。立即禁食、禁飲,血氣分析,觀察水及電解質(zhì)是否紊亂,給予及時糾正;有絞窄性腸梗阻者及早手術(shù);有腹脹、嘔吐者給予胃腸減壓并保持引流通暢;有高熱和中毒癥狀者,給予物理降溫及人工冬眠合劑。同時應(yīng)用廣譜抗生素。③憩室炎或穿孔。按闌尾炎或腸穿孔作好急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。本組患兒中,16例出現(xiàn)消化道出血癥狀,10例出現(xiàn)小腸梗阻癥狀。

        2.1.4 皮膚準(zhǔn)備

        臍部清潔是腹腔鏡手術(shù)比較重要的術(shù)前準(zhǔn)備步驟,而臨床工作中常常遇到臍部積垢較多的患兒,用常規(guī)方法不易清除,反復(fù)刺激甚至?xí)斐赡毟C內(nèi)輕度皮膚損傷。為更快更好地清潔臍部污垢,減少感染,我們采用液體石蠟油浸化污垢后清潔臍部,減少了因反復(fù)刺激給患兒造成的痛苦,節(jié)省了護(hù)理時間。操作中注意動作輕柔,勿損傷皮膚,注意臍部有無破損、滲液等情況,給予心理安慰,消除患兒恐懼心理,用溫度適宜的熱水清洗腹部。備皮上至劍突下,下至雙腿膝關(guān)節(jié),兩側(cè)至腋后線。備皮時注意給患兒保暖,防止受涼。

        2.1.5 腸道準(zhǔn)備

        指導(dǎo)患兒家長術(shù)前一日給予患兒清淡、無渣飲食,術(shù)晨2時開始禁食、禁水,1歲以下的患兒從3時開始禁食、禁水,讓患兒家長了解禁食、禁水的目的是預(yù)防麻醉反應(yīng)引起嘔吐導(dǎo)致的誤吸,以取得患兒和家長的配合。3歲以上患兒在術(shù)前晚和術(shù)晨使用開塞露清潔腸道。3歲以下患兒可根據(jù)病情給予術(shù)前晚及術(shù)晨生理鹽水清潔灌腸,防止術(shù)后腹脹、便秘和麻醉后肛門松弛排便污染手術(shù)臺。

        2.1.6 術(shù)晨準(zhǔn)備

        測量T、P、R、BP,插胃管,建立靜脈通道,術(shù)前30min~1h給予麻醉前用藥。備好床邊吸氧、吸痰裝置。由兩名護(hù)士核對后為患兒帶好注明患兒所在的科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷的腕帶防止出現(xiàn)手術(shù)差錯。

        2.2 術(shù)后護(hù)理

        2.2.1 密切監(jiān)測生命體征

        術(shù)后給予患兒持續(xù)低流量吸氧,1L/min,給予心電監(jiān)護(hù)。每小時測量T、P、R、BP、血氧飽和度直至患兒完全清醒,并觀察患兒有無嘔吐、窒息、出血、休克等發(fā)生?;純翰逦腹芎蠹叭砺樽須夤懿骞芎蠛粑婪置谖飼龆?,應(yīng)及時給患兒吸痰,保持呼吸道通暢。患兒未清醒前去枕平臥6h,頭偏向一側(cè),用小枕墊高肩部使頸部伸展,保證呼吸道通暢。患兒一旦嘔吐,應(yīng)及時清除嘔吐物,防止誤吸引起窒息?;純呵逍押笕サ艏绮啃≌?,平臥,適當(dāng)約束四肢,加床檔,防止患兒拔管或墜床?;純呵逍押?~8h取半臥位,使腹腔滲液流入盆腔,促使感染局限。

        2.2.2 心理護(hù)理

        告知患兒家長有需求時及時跟醫(yī)生和護(hù)士溝通,鼓勵患兒家長樹立信心,勿使患兒家長在患兒面前流露出悲傷的情緒。此類手術(shù)患兒術(shù)后需禁食、禁飲3~5d,會因饑餓煩躁、哭吵,應(yīng)安慰患兒家長不必焦急,想辦法轉(zhuǎn)移患兒的注意力,如讓大點的患兒看動畫片,玩玩具,讓較小的患兒使用安撫奶嘴。家屬情緒穩(wěn)定,對生活充滿信心,對孩子有耐心。遇事冷靜家庭的患兒患病后恢復(fù)快,病程短;而家屬情緒不穩(wěn)定、精神高度緊張、煩躁的患兒住院后父母心情沮喪,易怒家庭的患兒住院后患兒易哭鬧煩躁,病情易反復(fù),病程也較長[3]。

        2.2.3 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

        術(shù)后腸道需要修復(fù),對禁食、禁水3~5d甚至更長時間的患兒,需采取靜脈營養(yǎng)支持治療,靜脈營養(yǎng)液含有氯化鉀、氨基酸、脂肪乳等滲透性比較強的藥物,對周圍靜脈會產(chǎn)生刺激而致疼痛,長期使用易發(fā)生靜脈炎。因此,對術(shù)后需營養(yǎng)支持治療7天左右、周圍靜脈條件差的患兒,宜在手術(shù)麻醉狀態(tài)下置入中心靜脈導(dǎo)管(CVC),一般選擇頸靜脈?;純夯夭》繒r責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格與監(jiān)護(hù)室護(hù)士交接班,在兩個CVC管道上標(biāo)明1、2號管。每次使用前應(yīng)抽兩導(dǎo)管內(nèi)回血。沖管應(yīng)選用5~10ml注射器,使用0.9%NaCl,推注藥液應(yīng)緩慢,遇到阻力時不可強行推注,可以調(diào)整患兒頭部方向,確認(rèn)回血通暢的情況下才能推注。每次輸液完畢應(yīng)用淡肝素液封管,每天用0.9%NaCl沖管4次,即9:00AM、3:00PM、9:00PM、3:00AM,避免堵管。嚴(yán)格避免空氣進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi),并做好護(hù)理記錄。保持無菌紗布敷料清潔干燥,48h更換1次,透明敷料至少每7天更換1次。由于小兒皮膚較脆弱,頻繁更換對皮膚角質(zhì)層可產(chǎn)生損害,因此應(yīng)遵循“必要時更換”的原則,無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。由于CVC是用縫線固定在皮膚上,拔管應(yīng)在無菌環(huán)境下,由醫(yī)生拆線拔管。拔管后,護(hù)士應(yīng)親自按壓針眼10min左右,確認(rèn)無出血后使用無菌敷料覆蓋針眼處,并做好記錄。指導(dǎo)家長保持敷料清潔、干燥。

        2.2.4 胃腸減壓的護(hù)理

        妥善固定胃管,負(fù)壓引流器應(yīng)低于患兒頭部,勿使引流液回流引起逆行感染;防止胃管扭曲、打折、脫落,防止患兒自行拔出;保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓,每天用0.9%NaCl沖洗胃管,保證胃管的通暢;觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色、氣味,定時更換負(fù)壓吸引器。胃腸減壓引流出咖啡渣樣液體,或紅色、暗紅色液體,均提示可能發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍,如果量不多,可調(diào)節(jié)胃管長度,或減小負(fù)壓,還可以用冰生理鹽水沖洗胃管,達(dá)到止血的目的。以上方法無效時,可以根據(jù)醫(yī)囑使用洛賽克靜脈滴注,以保護(hù)胃黏膜。在留置胃管期間,應(yīng)做好患兒呼吸道及口腔護(hù)理。

        2.2.5 并發(fā)癥的觀察

        患兒在手術(shù)5天后胃腸減壓液仍為膽汁性,或拔出胃管后反復(fù)出現(xiàn)腹脹、嘔吐時應(yīng)考慮吻合口梗阻可能;如患兒持續(xù)高熱達(dá)39℃以上,腹脹明顯,頻繁嘔吐,胃腸減壓見糞汁樣液體,腹瀉或便血,應(yīng)考慮出現(xiàn)了吻合口漏,應(yīng)及時通知醫(yī)生,及早處理。本組未出現(xiàn)1例并發(fā)癥。

        2.2.6 腹部創(chuàng)口的護(hù)理

        術(shù)后創(chuàng)口小,無需縫合,采用醫(yī)用膠粘合創(chuàng)口處,表面貼一層醫(yī)用透明敷貼,一般很少發(fā)生感染和裂開,但應(yīng)隨時觀察臍部和腹部創(chuàng)口處有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等早期炎癥的征象。嚴(yán)密觀察體溫變化,及早發(fā)現(xiàn)感染征兆,及早處理。指導(dǎo)患兒家長做好患兒的皮膚清潔,防止汗液及大小便污染創(chuàng)口處。如透明敷貼脫落及污染,應(yīng)及時更換??蔀槟挲g小的患兒雙手戴棉手套,避免用手抓撓引起創(chuàng)口感染。

        2.2.7 活動

        術(shù)后12~24h鼓勵患兒早期下床活動,以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù),有助于全身血液循環(huán)、防止發(fā)生腸粘連、促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防并發(fā)癥[5],大多數(shù)患兒怕疼不敢下床,不敢活動,指導(dǎo)患兒家長協(xié)助患兒進(jìn)行活動。對于不會走路的患兒,可由家長抱起做被動活動。

        2.2.8 飲食護(hù)理

        觀察患兒腹部及排氣、排便情況,并及時記錄腹脹、腸鳴音、大便顏色等腸功能恢復(fù)情況。術(shù)后3~5d夾胃管試飲水,如無嘔吐、腹脹,復(fù)查腹部B超無異常,可逐漸過渡為流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食直至軟食,給予高營養(yǎng)、高維生素、高蛋白食物,以滿足機體的需要。避免攝入豆?jié){、土豆、紅薯及過甜等產(chǎn)氣食物,防止術(shù)后腸脹氣。保持大便通暢,大便干燥者,遵醫(yī)囑給予開塞露或緩瀉藥物。

        2.2.9 出院指導(dǎo)

        指導(dǎo)患兒家屬對患兒飲食采取少量多餐的方法,禁止患兒進(jìn)食生、冷、硬等食物,注意飲食衛(wèi)生。勿讓患兒暴飲暴食,防止腹瀉與便秘;取半坐臥位,有利于手術(shù)部位的恢復(fù);患兒活動以時間短、多次活動為好,隨身體康復(fù)逐漸加長活動時間至正常,半年內(nèi)禁止劇烈活動。術(shù)后1個月門診復(fù)查。如果出現(xiàn)腹痛等不適癥狀及時就診。

        3 小結(jié)

        腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)有傷口小、出血少、可縮短住院時間、迅速恢復(fù)體力的優(yōu)點。由于腹腔鏡對腹壁神經(jīng)肌肉損傷小,故術(shù)后并發(fā)癥少,縮短了康復(fù)時間[6]。完全腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù),切除、縫合均在腹腔內(nèi)完成,術(shù)中腸管暴露少,從而有效避免了開腹手術(shù)時大量腸管長時間暴露在腹腔外的問題,最大程度降低了手術(shù)損傷。而護(hù)士熟練掌握圍手術(shù)期的護(hù)理,加強圍手術(shù)期綜合處理,可保證手術(shù)順利進(jìn)行,從而取得較好的手術(shù)治療效果。

        [1] 張金哲,潘少川,黃澄如.實用小兒外科學(xué).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2003,12(10):740.

        [2] 段栩飛,卞紅強,鄭凱,等.完全腹腔鏡下 Meckel憩室切除腸吻合術(shù).中華小兒外科雜志,2011,32(7):498-500.

        [3] 周海鵬,范大梅.瘺外科學(xué).南京:南京大學(xué)出版社,2001,9:60.

        [4] Sharpe,EL.Tiny Patients,tiny dressings:aguide to the neonatal PICC dressing change.Adv Neonatal Care,2008,8(3):150-164.

        [5] 張靜茹,伍繼英.淺談闌尾炎的術(shù)后護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué),2010,31(6):801.

        [6] 嚴(yán)志龍,吳嘩明,陳其民,等.針式腹腔鏡用于兒童腹部手術(shù)36例報告.腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):163-164.

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