甘紅霞 劉曉文 鄭 靜 吳晶晶 汪瓊紅

美克爾憩室（meckel's diverticulum，MD）又稱回腸遠(yuǎn)端憩室，是胚胎期卵黃管退化不全所遺留的一種較常見的小腸發(fā)育畸形，其發(fā)病率約為2%，大多終生無癥狀，其中10%～15%在發(fā)生并發(fā)癥時［1］，需要外科治療。近年來，腹腔鏡輔助 MD切除術(shù)已成為重要的治療方法，偶見鏡下切割縫合器切除的方法，但尚未見完全腹腔鏡下MD切除腸吻合術(shù)的報道［2］。我科自2010年5月－2012年5月，共收治MD患兒45例，其中36例是在完全腹腔鏡下行美克爾憩室切除術(shù)，最大程度降低了手術(shù)損傷，手術(shù)效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例，男性20例，女性16例，年齡5個月～9歲，平均年齡4.5歲，其中16例因反復(fù)便血行核素掃描于手術(shù)前得到確診，3例因小腸梗阻行腹腔鏡手術(shù)探查得到確診和手術(shù)治療，4例因腸穿孔行腹腔鏡手術(shù)時發(fā)現(xiàn)并切除，3例于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中得到確診和手術(shù)切除，6例因反復(fù)發(fā)作腸套疊行腹腔鏡手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)并切除，4例斜疝腹腔鏡手術(shù)時發(fā)現(xiàn)并切除。全部憩室均位于回腸末段，距回盲部40～90cm，其中位于腸系膜對側(cè)緣28例，位于腸系膜側(cè)緣8例。全部病例均在完全腹腔鏡下于腹腔內(nèi)行腸切除、腸吻合術(shù)，平均手術(shù)時間50min，術(shù)后予胃腸減壓并禁食、禁水3～5d，術(shù)后12～24h下床活動防止腸粘連，術(shù)后2～3d聞及腸鳴音并有排氣、排便，術(shù)后第10天出院。隨訪6個月～1年，36例患兒均未發(fā)生吻合口梗阻、吻合口漏等并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

36例均采用氯胺酮麻醉，取平臥位，于臍下緣切口3.5cm處置入氣腹針，建立人工CO2氣腹，腹壓設(shè)定為1.46～1.73kPa，拔除氣腹針。原位置入套管并置入直徑3.5cm腹腔鏡，分別于左中、下腹戳孔置入直徑3.5cm套管，并置入腹腔鏡操作器械，探查腹腔，顯露回盲部，沿遠(yuǎn)端回腸向近端探查，擴大左下腹戳孔至2.5cm，用超聲刀切除病變憩室后送檢，再在腹腔鏡下于腹腔內(nèi)行腸切除、腸端吻合術(shù)，逐層縫合左下腹小切口，于腹腔鏡直視下檢查腸管及吻合口無異常，撤出腹腔鏡及操作器械，撤除氣腹，完成手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于患兒及家長對手術(shù)存有恐懼心理，應(yīng)與患兒及其家屬多溝通，重視其主訴，了解其需求，以通俗易懂的語言向患兒家長講解此項手術(shù)的安全性、預(yù)期效果、手術(shù)前后的配合及術(shù)后的恢復(fù)，取得患兒和家長的理解，消除患兒及家長的恐懼心理，對手術(shù)樹立信心。

2.1.2 完善術(shù)前相關(guān)檢查

完善血常規(guī)、血型等術(shù)前常規(guī)檢查以及心電圖、胸腹立位片、核素掃描等。有便血者應(yīng)備好血交叉試驗和輸血前全套檢查。

2.1.3 對癥處理

①消化道出血。便血量多，伴有精神不振、面色蒼白、四肢末梢循環(huán)差，以迅速糾正失血、補充足夠血容量為主，使血紅蛋白恢復(fù)到9g以上、收縮壓達(dá)到10.7kPa以上，防止休克發(fā)生。便血量少者，臥床休息，觀察有無腹痛、嘔吐、便血情況，予以冰牛奶或者冰鹽水加凝血酶250～500U口服，每天1次或3次，達(dá)到消化道止血的目的。無血便者，可以擇期手術(shù)，住院期間預(yù)防感冒，口服甲硝唑片0.05～0.1g，3次／d，做好腸道抗菌消炎準(zhǔn)備。②小腸梗阻。立即禁食、禁飲，血氣分析，觀察水及電解質(zhì)是否紊亂，給予及時糾正；有絞窄性腸梗阻者及早手術(shù)；有腹脹、嘔吐者給予胃腸減壓并保持引流通暢；有高熱和中毒癥狀者，給予物理降溫及人工冬眠合劑。同時應(yīng)用廣譜抗生素。③憩室炎或穿孔。按闌尾炎或腸穿孔作好急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。本組患兒中，16例出現(xiàn)消化道出血癥狀，10例出現(xiàn)小腸梗阻癥狀。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備

臍部清潔是腹腔鏡手術(shù)比較重要的術(shù)前準(zhǔn)備步驟，而臨床工作中常常遇到臍部積垢較多的患兒，用常規(guī)方法不易清除，反復(fù)刺激甚至?xí)斐赡毟C內(nèi)輕度皮膚損傷。為更快更好地清潔臍部污垢，減少感染，我們采用液體石蠟油浸化污垢后清潔臍部，減少了因反復(fù)刺激給患兒造成的痛苦，節(jié)省了護(hù)理時間。操作中注意動作輕柔，勿損傷皮膚，注意臍部有無破損、滲液等情況，給予心理安慰，消除患兒恐懼心理，用溫度適宜的熱水清洗腹部。備皮上至劍突下，下至雙腿膝關(guān)節(jié)，兩側(cè)至腋后線。備皮時注意給患兒保暖，防止受涼。

2.1.5 腸道準(zhǔn)備

指導(dǎo)患兒家長術(shù)前一日給予患兒清淡、無渣飲食，術(shù)晨2時開始禁食、禁水，1歲以下的患兒從3時開始禁食、禁水，讓患兒家長了解禁食、禁水的目的是預(yù)防麻醉反應(yīng)引起嘔吐導(dǎo)致的誤吸，以取得患兒和家長的配合。3歲以上患兒在術(shù)前晚和術(shù)晨使用開塞露清潔腸道。3歲以下患兒可根據(jù)病情給予術(shù)前晚及術(shù)晨生理鹽水清潔灌腸，防止術(shù)后腹脹、便秘和麻醉后肛門松弛排便污染手術(shù)臺。

2.1.6 術(shù)晨準(zhǔn)備

測量T、P、R、BP，插胃管，建立靜脈通道，術(shù)前30min～1h給予麻醉前用藥。備好床邊吸氧、吸痰裝置。由兩名護(hù)士核對后為患兒帶好注明患兒所在的科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷的腕帶防止出現(xiàn)手術(shù)差錯。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測生命體征

術(shù)后給予患兒持續(xù)低流量吸氧，1L／min，給予心電監(jiān)護(hù)。每小時測量T、P、R、BP、血氧飽和度直至患兒完全清醒，并觀察患兒有無嘔吐、窒息、出血、休克等發(fā)生?；純翰逦腹芎蠹叭砺樽須夤懿骞芎蠛粑婪置谖飼龆?，應(yīng)及時給患兒吸痰，保持呼吸道通暢。患兒未清醒前去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，用小枕墊高肩部使頸部伸展，保證呼吸道通暢。患兒一旦嘔吐，應(yīng)及時清除嘔吐物，防止誤吸引起窒息?；純呵逍押笕サ艏绮啃≌?，平臥，適當(dāng)約束四肢，加床檔，防止患兒拔管或墜床?；純呵逍押?～8h取半臥位，使腹腔滲液流入盆腔，促使感染局限。

2.2.2 心理護(hù)理

告知患兒家長有需求時及時跟醫(yī)生和護(hù)士溝通，鼓勵患兒家長樹立信心，勿使患兒家長在患兒面前流露出悲傷的情緒。此類手術(shù)患兒術(shù)后需禁食、禁飲3～5d，會因饑餓煩躁、哭吵，應(yīng)安慰患兒家長不必焦急，想辦法轉(zhuǎn)移患兒的注意力，如讓大點的患兒看動畫片，玩玩具，讓較小的患兒使用安撫奶嘴。家屬情緒穩(wěn)定，對生活充滿信心，對孩子有耐心。遇事冷靜家庭的患兒患病后恢復(fù)快，病程短；而家屬情緒不穩(wěn)定、精神高度緊張、煩躁的患兒住院后父母心情沮喪，易怒家庭的患兒住院后患兒易哭鬧煩躁，病情易反復(fù)，病程也較長［3］。

2.2.3 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

術(shù)后腸道需要修復(fù)，對禁食、禁水3～5d甚至更長時間的患兒，需采取靜脈營養(yǎng)支持治療，靜脈營養(yǎng)液含有氯化鉀、氨基酸、脂肪乳等滲透性比較強的藥物，對周圍靜脈會產(chǎn)生刺激而致疼痛，長期使用易發(fā)生靜脈炎。因此，對術(shù)后需營養(yǎng)支持治療7天左右、周圍靜脈條件差的患兒，宜在手術(shù)麻醉狀態(tài)下置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC），一般選擇頸靜脈?；純夯夭》繒r責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格與監(jiān)護(hù)室護(hù)士交接班，在兩個CVC管道上標(biāo)明1、2號管。每次使用前應(yīng)抽兩導(dǎo)管內(nèi)回血。沖管應(yīng)選用5～10ml注射器，使用0.9%NaCl，推注藥液應(yīng)緩慢，遇到阻力時不可強行推注，可以調(diào)整患兒頭部方向，確認(rèn)回血通暢的情況下才能推注。每次輸液完畢應(yīng)用淡肝素液封管，每天用0.9%NaCl沖管4次，即9：00AM、3：00PM、9：00PM、3：00AM，避免堵管。嚴(yán)格避免空氣進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，并做好護(hù)理記錄。保持無菌紗布敷料清潔干燥，48h更換1次，透明敷料至少每7天更換1次。由于小兒皮膚較脆弱，頻繁更換對皮膚角質(zhì)層可產(chǎn)生損害，因此應(yīng)遵循“必要時更換”的原則，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4］。由于CVC是用縫線固定在皮膚上，拔管應(yīng)在無菌環(huán)境下，由醫(yī)生拆線拔管。拔管后，護(hù)士應(yīng)親自按壓針眼10min左右，確認(rèn)無出血后使用無菌敷料覆蓋針眼處，并做好記錄。指導(dǎo)家長保持敷料清潔、干燥。

2.2.4 胃腸減壓的護(hù)理

妥善固定胃管，負(fù)壓引流器應(yīng)低于患兒頭部，勿使引流液回流引起逆行感染；防止胃管扭曲、打折、脫落，防止患兒自行拔出；保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，每天用0.9%NaCl沖洗胃管，保證胃管的通暢；觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色、氣味，定時更換負(fù)壓吸引器。胃腸減壓引流出咖啡渣樣液體，或紅色、暗紅色液體，均提示可能發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍，如果量不多，可調(diào)節(jié)胃管長度，或減小負(fù)壓，還可以用冰生理鹽水沖洗胃管，達(dá)到止血的目的。以上方法無效時，可以根據(jù)醫(yī)囑使用洛賽克靜脈滴注，以保護(hù)胃黏膜。在留置胃管期間，應(yīng)做好患兒呼吸道及口腔護(hù)理。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察

患兒在手術(shù)5天后胃腸減壓液仍為膽汁性，或拔出胃管后反復(fù)出現(xiàn)腹脹、嘔吐時應(yīng)考慮吻合口梗阻可能；如患兒持續(xù)高熱達(dá)39℃以上，腹脹明顯，頻繁嘔吐，胃腸減壓見糞汁樣液體，腹瀉或便血，應(yīng)考慮出現(xiàn)了吻合口漏，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及早處理。本組未出現(xiàn)1例并發(fā)癥。

2.2.6 腹部創(chuàng)口的護(hù)理

術(shù)后創(chuàng)口小，無需縫合，采用醫(yī)用膠粘合創(chuàng)口處，表面貼一層醫(yī)用透明敷貼，一般很少發(fā)生感染和裂開，但應(yīng)隨時觀察臍部和腹部創(chuàng)口處有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等早期炎癥的征象。嚴(yán)密觀察體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)感染征兆，及早處理。指導(dǎo)患兒家長做好患兒的皮膚清潔，防止汗液及大小便污染創(chuàng)口處。如透明敷貼脫落及污染，應(yīng)及時更換?？蔀槟挲g小的患兒雙手戴棉手套，避免用手抓撓引起創(chuàng)口感染。

2.2.7 活動

術(shù)后12～24h鼓勵患兒早期下床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，有助于全身血液循環(huán)、防止發(fā)生腸粘連、促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防并發(fā)癥［5］，大多數(shù)患兒怕疼不敢下床，不敢活動，指導(dǎo)患兒家長協(xié)助患兒進(jìn)行活動。對于不會走路的患兒，可由家長抱起做被動活動。

2.2.8 飲食護(hù)理

觀察患兒腹部及排氣、排便情況，并及時記錄腹脹、腸鳴音、大便顏色等腸功能恢復(fù)情況。術(shù)后3～5d夾胃管試飲水，如無嘔吐、腹脹，復(fù)查腹部B超無異常，可逐漸過渡為流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食直至軟食，給予高營養(yǎng)、高維生素、高蛋白食物，以滿足機體的需要。避免攝入豆?jié){、土豆、紅薯及過甜等產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后腸脹氣。保持大便通暢，大便干燥者，遵醫(yī)囑給予開塞露或緩瀉藥物。

2.2.9 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患兒家屬對患兒飲食采取少量多餐的方法，禁止患兒進(jìn)食生、冷、硬等食物，注意飲食衛(wèi)生。勿讓患兒暴飲暴食，防止腹瀉與便秘；取半坐臥位，有利于手術(shù)部位的恢復(fù)；患兒活動以時間短、多次活動為好，隨身體康復(fù)逐漸加長活動時間至正常，半年內(nèi)禁止劇烈活動。術(shù)后1個月門診復(fù)查。如果出現(xiàn)腹痛等不適癥狀及時就診。

3 小結(jié)

腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)有傷口小、出血少、可縮短住院時間、迅速恢復(fù)體力的優(yōu)點。由于腹腔鏡對腹壁神經(jīng)肌肉損傷小，故術(shù)后并發(fā)癥少，縮短了康復(fù)時間［6］。完全腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，切除、縫合均在腹腔內(nèi)完成，術(shù)中腸管暴露少，從而有效避免了開腹手術(shù)時大量腸管長時間暴露在腹腔外的問題，最大程度降低了手術(shù)損傷。而護(hù)士熟練掌握圍手術(shù)期的護(hù)理，加強圍手術(shù)期綜合處理，可保證手術(shù)順利進(jìn)行，從而取得較好的手術(shù)治療效果。

［1］ 張金哲，潘少川，黃澄如.實用小兒外科學(xué).杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003，12（10）：740.

［2］ 段栩飛，卞紅強，鄭凱，等.完全腹腔鏡下 Meckel憩室切除腸吻合術(shù).中華小兒外科雜志，2011，32（7）：498－500.

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