薛紅霞

頑固性腹水是指經(jīng)正規(guī)利尿劑治療6周，腹水仍無明顯消退或加重的一種腹水狀態(tài)。目前在臨床上腹水濃縮超濾回輸腹腔治療肝硬化頑固性腹水是較廣泛的一種治療方法，具有操作方便、經(jīng)濟適用，并發(fā)癥少、患者自我癥狀緩解迅速等優(yōu)點［1］。2001～2011年，我科為382名肝硬化頑固性腹水患者采用腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)治療，取得滿意效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例382例，均為我科2001年1月－2011年12月住院患者，其中男性245例，女性137例，年齡39～79歲。其中肝炎后肝硬化148例，酒精性肝硬化159例，混合性肝硬化75例?；剌敃r間為1～6h，回輸量為1 500～8 000ml，均經(jīng)過彩超檢查確認腹腔內(nèi)有腹水，并排除腹水回輸術(shù)禁忌證：①感染性或癌性腹水；②食管胃底靜脈曲張破裂出血或近期有出血；③嚴重凝血機能障礙；④嚴重心腎功能不全或肝性腦病。對382例患者行腹水超濾濃縮回輸治療，其中372例患者超濾濃縮回輸順利，2例在術(shù)后第2天出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)期，4例在彩超引導下發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)包裹性分隔，1例在術(shù)后第1天不遵從醫(yī)囑，隨意進食出現(xiàn)消化道出血，2例術(shù)中出現(xiàn)腹痛，1例術(shù)中出現(xiàn)呼吸狀態(tài)改變。

1.2 濃縮超濾回輸方法

采用WLFHY－500腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)設備（北京偉力公司生產(chǎn)），首先連接各管路和配套的分子篩，使用0.9%NaCl注射液進行各管路及分子篩沖洗，排盡分子篩空氣，置于患者床旁，囑患者排尿，測量患者腹圍，連接監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、心率。配合醫(yī)生進行常規(guī)腹腔穿刺，穿刺成功后將穿刺針連接回輸導管，調(diào)節(jié)腹水回輸設備，使泵Ⅰ以80～100ml／min速度將腹水泵出，通過分子篩濃縮濾出后，使泵Ⅱ以50～60ml／min速度泵出。如此反復進行，通過改變穿刺針位置和改變體位等方法，直至無法泵出腹腔液體為止。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前檢查

完善術(shù)前各項檢查，如彩超、胸片、心電圖、血常規(guī)、腹水常規(guī)檢查及肝功能檢查。

2.1.2 做好患者及家屬的心理護理

用通俗易懂的語言向患者及其家屬詳細講解手術(shù)的過程及方法，減少其焦慮、恐懼心理，并請患者及其家屬確認回輸套材的有效期限并簽字同意，以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.1.3 環(huán)境準備

保持治療室安靜、清潔，保證室內(nèi)符合消毒標準，室溫夏季26～28℃，冬季28～30℃。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 設定回輸參數(shù)

根據(jù)患者腹水量、體重、全身狀態(tài)，遵醫(yī)囑調(diào)整參數(shù)。密切觀察患者神志、呼吸、心率、血壓變化，詢問患者有無不適，觀察回輸腹水的顏色、量、性狀，并做好記錄。

2.2.2 做好健康宣教

向患者及其家屬講解引起疾病的原因及誘發(fā)因素、飲食注意事項、用藥的觀察及生活護理內(nèi)容，與患者建立良好的護患關系。

2.2.3 出現(xiàn)意外時的緊急處理

2.2.3.1 回輸不暢

①回輸管路無液體泵出。②患者穿刺體位處腹腔內(nèi)液體量不足。③腹水內(nèi)有絮狀蛋白堵塞造成堵管。處理方法：調(diào)整穿刺針位置和長度；協(xié)助患者改為半坐臥位或側(cè)臥位；查看患者腹圍及穿刺部位局部有無腫脹；觀察回輸管路內(nèi)有無絮狀蛋白，有則使用無菌注射器連接管路接頭抽吸，抽出絮狀蛋白，不可與穿刺針連接抽吸，防止出現(xiàn)空氣進入腹腔，引起氣腹。

2.2.3.2 腹痛

①穿刺針側(cè)孔緊貼大網(wǎng)膜，吸引會造成疼痛。②穿刺局部出現(xiàn)血腫。應詢問患者有無不適，若自訴腹痛，立即停止回輸，調(diào)整穿刺針位置及深度；監(jiān)測血壓、脈搏、心率，觀察引出液的顏色、量，若出現(xiàn)血性腹水，立即停止回輸，并詳細記錄。本組2例腹痛患者，經(jīng)調(diào)整穿刺位置及深度后癥狀緩解。

2.2.3.3 血壓下降

每15～30min監(jiān)測1次血壓，發(fā)現(xiàn)血壓下降10mmHg（1kPa＝7.5mmHg），減慢回輸參數(shù)并通知醫(yī)生，隨時監(jiān)測血壓波動。

2.2.3.4 呼吸狀態(tài)改變

呼吸頻次和深度出現(xiàn)變化，可能是血容量下降使冠狀動脈灌流量減少導致心功能不全，短期內(nèi)回輸腹水量過大、回輸速度過快所造成。1例術(shù)中出現(xiàn)呼吸減慢，立即停止回輸，通知醫(yī)生給予緊急搶救后，患者癥狀緩解。

2.2.3.5 神志改變

觀察患者神志，與患者進行交談，若發(fā)現(xiàn)患者反應遲鈍、表情淡漠等情況，立即停止回輸，通知醫(yī)生給予處理。

2.2.3.6 無腹水引出

4例患者由于反復行腹水回輸治療，回輸時短時間內(nèi)無腹水引出，后在彩超下進行穿刺探查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)形成包裹性分隔。給予彩超下各分隔穿刺，抽吸分隔內(nèi)液體直至無法抽吸為止。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理

術(shù)后測量患者的腹圍、生命體征。以患者不感到呼吸費力為宜。

2.3.4 健康指導

指導患者術(shù)后臥床休息8h，給予溫流質(zhì)飲食。如患者由于回輸術(shù)后癥狀緩解，食欲增加，不按照醫(yī)囑進食，可能出現(xiàn)消化道出血。手術(shù)當日不可服用利尿劑，以防止由于不適當利尿引起電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)肝性腦病。指導患者出院后注意飲食，選擇易消化、富有蛋白、高維生素、少渣的飲食，避免進食粗糙、油炸、堅硬的食物，防止出現(xiàn)出血；活動以不出現(xiàn)心悸為宜，以臥床休息為主；出院后服用藥物應遵醫(yī)囑服用，不得隨意服用，防止出現(xiàn)肝性腦??；注意保暖，防止感染。

2.3.2 病情觀察

觀察患者神志、生命體征、定向力的變化，觀察穿刺部位有無液體滲出，詢問患者有無腹痛、發(fā)熱等情況，認真記錄患者24h尿量。

2.3.3 并發(fā)癥的早期識別

教會患者及其家屬識別出現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象。上消化道出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥［2］，要求患者及其家屬養(yǎng)成觀察排便顏色的習慣，如出現(xiàn)上腹部不適，排便顏色為黑色提示出現(xiàn)上消化道出血；肝性腦病是肝硬化患者并發(fā)癥中最常見的死亡原因［2］，若患者出現(xiàn)行為異常，語言舉止異常，問話不能正確回答，計算力、定向力異常，提示為肝性腦病。

3 體會

肝硬化患者出現(xiàn)腹水是臨床上肝硬化失代償期最易出現(xiàn)的一個癥狀，由于大量腹水壓迫，影響呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的正常功能［3］，患者休息、睡眠、進食及活動均受到嚴重的影響，患者極其痛苦。由于肝硬化是一種病程長、反復發(fā)作、并發(fā)癥嚴重的疾病，患者心理軀體均出現(xiàn)不同程度改變，導致患者的生活質(zhì)量降低。腹水濃縮超濾回輸術(shù)是一種有效的治療頑固性腹水的方法，而術(shù)前各種準備、患者心理指導；術(shù)中與醫(yī)生的配合、密切監(jiān)測，緊急情況的處理保障了患者在治療期間的安全，術(shù)后健康指導，密切觀察病情，教會患者及其家屬識別并發(fā)癥是使患者提高生活質(zhì)量、延長患者生命的重要環(huán)節(jié)。因此，護理在腹水回輸治療中起到非常重要的作用。

［1］ 張蕓.床旁腹水濃縮回輸術(shù)治療肝硬化腹水患者的護理.解放軍護理雜志，2003，20（9）：78.

［2］ 馮正儀.內(nèi)科護理學.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2001：126.

［3］ 王建剛.HDF模式行腹水回輸治療腎衰竭患者腹水的臨床觀察.中國血液凈化，2005，4（1）：48－49.