王 丹 于海濤 朱 卉 樊 柳 江 榕

譫妄是一種意識(shí)和注意的障礙，伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)為特征[1]。據(jù)報(bào)道，ICU內(nèi)譫妄的發(fā)生率高達(dá)70%～87%[2]。筆者對(duì)2009年以來我院綜合性ICU臨床患者進(jìn)行觀察、分析和評(píng)估，并提出護(hù)理對(duì)策，以指導(dǎo)護(hù)理工作。

1 臨床資料

選擇2009年1月－2010年12月入住我院ICU的患者共1 440例，根據(jù)ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment methods for intensive care unit，CAM－ICU)[3]進(jìn)行診斷和評(píng)估。發(fā)生譫妄者達(dá)388例，占總數(shù)的26.94%，男性232例，女性156例。年齡18～78歲。其中，外傷及術(shù)后患者232例，重癥產(chǎn)科患者30例，呼吸、消化、神經(jīng)等內(nèi)科相關(guān)疾病患者95例。經(jīng)精心護(hù)理和治療后，309例(79.64%)患者情緒穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入病區(qū)繼續(xù)治療。其余患者留有認(rèn)知方面的缺陷，仍在追蹤觀察中。

2 綜合性ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素分析

2.1 腦器質(zhì)性精神障礙

腦器質(zhì)性精神障礙包括顱腦外傷、各類腦血管疾病、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇等[4]。本組患者中腦器質(zhì)性精神障礙45例。

2.2 軀體疾病伴發(fā)的精神障礙

軀體疾病伴發(fā)的精神障礙包括嚴(yán)重的全身感染、肺源性腦病(重癥肺炎、哮喘、肺栓塞等)、肝性腦病(重癥肝炎、各種原因引起的肝功能衰竭)、胰性腦病(重癥急性胰腺炎)及各種原因引起的急性和慢性腎功能衰竭、創(chuàng)傷打擊、重癥產(chǎn)科(羊水栓塞、DIC等)、內(nèi)分泌疾病、電解質(zhì)紊亂等。本組患者中軀體疾病伴發(fā)的精神障礙165例。

2.3 手術(shù)因素

術(shù)中低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血以及術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良等均可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。

2.4 ICU特殊的治療環(huán)境

①各種設(shè)備的機(jī)械聲、報(bào)警聲、吸痰聲，醫(yī)護(hù)人員談話、走路聲及其他患者的呻吟聲等均會(huì)導(dǎo)致患者煩躁不安，使患者感到抑郁、頭痛、幻覺、入睡困難[5]。②由于噪音、照明、疼痛和各項(xiàng)監(jiān)護(hù)和操作等引起的睡眠剝奪，嚴(yán)重影響患者的免疫、呼吸、認(rèn)知功能及術(shù)后恢復(fù)。③限制探視、無陪護(hù)、限制活動(dòng)、使用約束、強(qiáng)迫體位、環(huán)境陌生、建立人工氣道后患者喪失語言溝通能力等使患者產(chǎn)生分離性焦慮和拘禁感，容易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、憂郁、厭世等消極情緒反應(yīng)[6]。④ICU病房?jī)?nèi)患者體表過多暴露在醫(yī)務(wù)人員面前，使患者感到羞愧、自尊心受到傷害或人格受到侵犯，產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。⑤目睹其他患者死亡或搶救而產(chǎn)生恐懼心理。

2.5 中毒

部分患者因各種原因中毒導(dǎo)致精神障礙，本組中有11例。

2.6 高齡

老年人是譫妄的高發(fā)人群，尤其是70歲以上者。本組老年患者發(fā)生譫妄者170例，占43.81%。主要原因:老年人對(duì)藥物代謝能力和解毒能力下降，藥物耐受力下降；伴發(fā)其它慢性疾病；應(yīng)用多種藥物，尤其多數(shù)的老年人常服用抗心律失常藥物、降壓藥物、洋地黃、利尿藥物、胰島素、降糖藥物等，由于藥物的相互作用誘發(fā)譫妄。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 緩解疼痛

疼痛是導(dǎo)致譫妄的重要原因之一。正確評(píng)估患者的疼痛程度，采取措施減少或消除疼痛刺激源。適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，減少譫妄的發(fā)生[7]，但要避免過度鎮(zhèn)靜。同時(shí)運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛的方法，緩解患者的疼痛。

3.2 控制感染

嚴(yán)格無菌操作，注意醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，避免患者間的交叉感染，合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)拔除各種管道，及時(shí)換藥，使用中的一次性材料注意按時(shí)更換，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。對(duì)建立人工氣道患者做好口腔護(hù)理。

3.3 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者

監(jiān)護(hù)患者的生命體征、尿量、心電活動(dòng)、血糖等，向醫(yī)生了解患者的疾病治療進(jìn)展，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者的變化。每班注意觀察患者意識(shí)的變化，患者出現(xiàn)思維紊亂、定向力障礙、行為異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。對(duì)于高熱的患者，應(yīng)給予物理降溫、冰毯機(jī)或藥物降溫等手段；低溫患者給予足夠的保溫措施，包括加蓋被服、使用空調(diào)等。貧血患者輸注血液制品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)輸血信息，仔細(xì)觀察輸血反應(yīng)。肝、腎功能不全或衰竭時(shí)行血液凈化治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓、體溫以及患者的反應(yīng)和藥物的微量泵輸注情況。對(duì)于特殊治療和護(hù)理引起的譫妄，應(yīng)及時(shí)停止治療和護(hù)理，以觀察患者的反應(yīng)。加強(qiáng)對(duì)老年患者的臨床觀察，定時(shí)刺激患者的認(rèn)知功能，使患者保持定向力，促進(jìn)患者對(duì)周圍環(huán)境的感知。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥

對(duì)于活動(dòng)增多型的譫妄患者，注意患者的安全，防止患者自行拔除氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等情況的發(fā)生。加用床檔，采取適當(dāng)?shù)募s束，預(yù)防患者墜床和脫管。對(duì)于活動(dòng)減少型譫妄，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者適量活動(dòng)，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 了解患者病史

做好患者入ICU前的訪視工作，了解患者有無精神病、吸毒、酗酒等既往史，向清醒患者介紹ICU的環(huán)境、陪護(hù)制度、護(hù)理措施、管道、儀器及吸氧的目的，并給予合理的心理疏導(dǎo)，使患者有一定的心理準(zhǔn)備，減輕憂慮和恐懼不安。

3.6 改善ICU治療環(huán)境

保持ICU病室清潔整齊，避免雜亂無章。醫(yī)護(hù)人員的談話、走路、操作均要輕穩(wěn)，盡量減少電話、儀器報(bào)警噪音量。適當(dāng)錄制和播放輕音樂或者患者平時(shí)熟悉喜愛的聲音或音樂，以減少環(huán)境對(duì)患者的惡性刺激。在搶救病?；颊邥r(shí)，盡量避免其他患者在場(chǎng)，給予布簾遮擋。在搶救時(shí)醫(yī)務(wù)人員要做到忙而有序，處亂不驚，減少患者的不良情緒。夜間盡量降低病房的照明度，減少儀器噪音及工作人員不必要的交談和不必要的操作，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。

3.7 舒適護(hù)理

患者意識(shí)清楚配合治療時(shí)盡量減少使用約束帶。對(duì)精神異常、顱內(nèi)壓增高的患者避免過度約束，可酌情使用藥物性治療。對(duì)于情緒失控者給予保護(hù)性約束和局部保護(hù)，防止患者自我傷害而妨礙治療。采用新型約束護(hù)理單等約束裝置。增加治療護(hù)理的計(jì)劃性，盡量減少侵襲性操作。

3.8 增進(jìn)護(hù)患溝通

ICU部分患者因氣管插管、氣管切開等原因失去語言表達(dá)能力，護(hù)理人員要掌握一些非語言溝通技巧，例如微笑、鼓勵(lì)的眼神、握手等，通過肢體語言與患者溝通，增強(qiáng)患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。指導(dǎo)患者用文字表達(dá)需求，在情況允許下盡量滿足患者要求。增進(jìn)溝通，鼓勵(lì)患者接受現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.9 允許有計(jì)劃的家屬探視

允許家屬探視，可減輕患者的孤獨(dú)感和分離性焦慮。我科的具體做法是:規(guī)定每日(周日除外)10:30～11:00為探視時(shí)間，每位患者每次只允許1位家屬探視。家屬進(jìn)入ICU前，護(hù)理人員對(duì)家屬進(jìn)行溝通技巧的簡(jiǎn)單培訓(xùn)，教他們應(yīng)該和患者說什么，不該說什么。

3.1 0 支持性心理護(hù)理

細(xì)致地觀察患者的心理反應(yīng)，針對(duì)性地采取心理指導(dǎo)，通過開導(dǎo)、解釋、安慰等方法，消除患者的消極心理，促使患者心理上有積極的反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員盡量避免在患者床邊討論病情，即使對(duì)昏迷患者的用語也要謹(jǐn)慎。

4 小結(jié)

譫妄是一組表現(xiàn)為急性、波動(dòng)性的認(rèn)知和意識(shí)障礙綜合征。在ICU病房里，譫妄是一個(gè)嚴(yán)重的而且普遍存在的問題，但卻并未得到充分的重視，而活動(dòng)減少型譫妄則更易受到忽視。應(yīng)對(duì)每一位ICU患者進(jìn)行常規(guī)的評(píng)估，使ICU譫妄能夠被及時(shí)診斷，并能得到相應(yīng)的、充分的治療和護(hù)理，從而改善患者的預(yù)后。

[1]岳鵬，吳瑛.ICU譫妄評(píng)估工具的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2008，43(9):862－864.

[2]Ely EW，Inouye SK，Bernard GR，Gordon S，et al.Delirium in mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM－ICU) .JAMA，2001，286(21):2703－2710.

[3]Ely EW，Margolin R，F(xiàn)rancis J，et al.Evaluation of delirium in critically ill patients:validation of the confusion assessment method for the intensive care unit.Critical Care Med，2001，29(9):1370－1379.

[4]樸雪花，蔡京玉.ICU譫妄的常見原因分析及護(hù)理措施.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(32):203－204.

[5]張華芳.ICU精神障礙的常見原因及護(hù)理對(duì)策.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(23):3300－3301.

[6]朱峰.重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生醫(yī)療糾紛的特殊原因及其防范措施.新醫(yī)學(xué)，2009，40(7):481－483.

[7]廖光華.ICU譫妄及護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2006，(4):7－9.