劉啟明，張 磊，魏明亮

Pilon骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的預(yù)防

劉啟明，張 磊，魏明亮

pilon骨折；傷口不愈合；手術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防

Pilon骨折最早于1911年由法國(guó)醫(yī)生Destot提出，他認(rèn)為這是由于距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面而形成的一種損傷。由于Pilon骨折多為高能量傷，軟組織損傷程度嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)傷口不愈合、組織壞死引起骨質(zhì)外露、深部感染以至手術(shù)失敗等并發(fā)癥。我院2006年1月—2011年12月收治Pilon骨折53例共54踝，均無手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組53例共54踝，男34例，女29例；年齡19～74歲，平均44.73歲。高處墜落傷25例，車禍傷14例，重物砸傷12例，其他原因致傷2例。開放性損傷5踝，閉合性損傷48踝。伴有皮膚擦傷13踝，合并腓骨骨折38踝，合并腰椎骨折3例，出現(xiàn)張力性水泡5踝。按照Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型3踝，Ⅱ型29踝，Ⅲ型22踝。手術(shù)時(shí)間7～41 d，平均14 d。

2 治療方法

術(shù)前根據(jù)體重予以2～4 kg跟骨牽引。開放性損傷者先行清創(chuàng)縫合。靜脈藥物消腫、止血、營(yíng)養(yǎng)支持，48 h內(nèi)冰敷，盡量避免或減少張力性水泡發(fā)生。張力性水泡，予以消毒抽液，非粘性無菌敷料敷蓋。

閉合性損傷待軟組織水腫、張力性水泡消退，踝部及足部皮紋出現(xiàn)(wrinkle試驗(yàn)陽性)后手術(shù)。開放性損傷待傷口愈合拆線后手術(shù)治療。伴有皮擦傷者待擦傷結(jié)痂，予紅霉素眼膏外用，去痂皮后手術(shù)。出現(xiàn)張力性水泡者，在水泡徹底貼皮后清除貼皮再手術(shù)。

伴有腓骨骨折的先行切開復(fù)位，1/3管形鋼板或粗克氏針固定腓骨，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。開放復(fù)位固定脛骨骨折時(shí)，均用下肢止血帶，手術(shù)盡量在一個(gè)止血帶時(shí)間內(nèi)完成。若一個(gè)止血帶時(shí)間不能完成，則應(yīng)盡量止血，不再應(yīng)用止血帶，以減輕組織水腫。脛骨手術(shù)切口采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，沿脛骨嵴向下跨關(guān)節(jié)后轉(zhuǎn)向內(nèi)踝下方，充分暴露脛骨關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折，有壓縮者可取自體骨植骨。術(shù)后無張力縫合，必要時(shí)行臨近轉(zhuǎn)移皮瓣關(guān)閉傷口。

術(shù)后患肢均行支具托固定，抬高患肢于30～60°。48 h內(nèi)冰敷。靜脈脫水消腫、止血、營(yíng)養(yǎng)支持(包括使用白蛋白)。2～3 d后予改善循環(huán)藥物，促進(jìn)傷口愈合。

3 結(jié)果

53例手術(shù)切口均一期愈合。隨防6個(gè)月～30個(gè)月，平均20個(gè)月。療效評(píng)價(jià)采用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)。I型骨折：優(yōu)3例；Ⅱ型骨折：優(yōu)25例，良4例；Ⅲ型骨折：優(yōu)13例，良6例，可3例。總優(yōu)良率94.4%。隨防時(shí)8例出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，均為Ⅱ、Ⅲ型病人。

4 討論

Pilon骨折術(shù)后傷口感染、不愈合、局部皮膚壞死等并發(fā)癥報(bào)道發(fā)生率為0～37%[1]。高能量損傷不僅僅作用于骨和軟骨，在造成骨折的同時(shí)，軟組織原發(fā)性及繼發(fā)性損傷不容忽視。傷后軟組織水腫，移位的骨折塊壓迫，過早手術(shù)，手術(shù)切口過小造成軟組織過度牽拉，不適宜的內(nèi)固定裝置選擇造成切口張力過大，均可加重軟組織損傷，造成術(shù)后傷口并發(fā)癥的出現(xiàn)。

傷口并發(fā)癥的預(yù)防需貫穿于整個(gè)治療過程。術(shù)前通過手法復(fù)位、骨牽引等，可減輕移位的骨折塊對(duì)軟組織的壓迫。傷后48 h冰敷、充分的消腫及營(yíng)養(yǎng)支持可減輕組織水腫，減少張力性水泡的發(fā)生。通過延期手術(shù)[2]，使不同程度的軟組織損傷充分出現(xiàn)，并使損傷的軟組織充分修復(fù)，避免在軟組織損傷最重的時(shí)期開放手術(shù)，減少術(shù)后傷口并發(fā)癥。本組有1例因重物砸傷，致軟組織極重?fù)p傷，局部皮膚深度擦傷、張力性水泡形成。雖為閉合性骨折，但組織損傷不亞于開放性損傷。經(jīng)換藥并對(duì)癥治療2周，軟組織條件允許后方行手術(shù)，傷口一期愈合。我們主張，手術(shù)切口要大。過小的切口有礙于充分顯露脛骨關(guān)節(jié)面，造成復(fù)位和放置內(nèi)固定裝置困難，必然引起傷口周圍過度牽拉，引起術(shù)后軟組織腫脹，加重軟組織損傷。微創(chuàng)不等于小切口，術(shù)野擴(kuò)大使骨折顯露更好，更有利于復(fù)位及內(nèi)固定放置，減少對(duì)軟組織的牽拉，亦有利用傷口關(guān)閉困難時(shí)皮瓣的轉(zhuǎn)移。脛骨骨折手術(shù)時(shí)使用止血帶，要求盡量一個(gè)止血帶時(shí)間完成手術(shù)，二次使用止血帶會(huì)加重組織水腫。手術(shù)結(jié)束后盡量無張力或低張力縫合切口，若張力較大，可行減張縫合，二期游離皮瓣固定。術(shù)后48 h內(nèi)冰敷，抬高患肢、靜脈消腫、止血及必要的營(yíng)養(yǎng)支持，可減輕組織水腫。術(shù)后2～3日開始使用活血藥物，改善切口周圍血運(yùn)亦可減少切口壞死的發(fā)生。

Pilon骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥直接影響手術(shù)成功與否，通過積極術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)切口的充分顯露、選擇適宜的固定方式、合理的術(shù)后處置是預(yù)防Pilon骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]Bhattacharyya T,Crichlow R,Gobezie R,et al.Complications asso?ciated with the posterolateral approach for pilon fractures.J Or?thop Trauma,2006,20（2）：104-107.

[2]李義強(qiáng),李文銳,陳勇斌,等.內(nèi)固定治療開放性Pilon骨折 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,12(6)：825-827.

R683

A

1007-6948(2013)02-0208-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.045

解放軍第464醫(yī)院骨科（天津 300381）

（收稿：2012-08-06 修回：2012-12-26）

（責(zé)任編輯 韓 慧）