黃 斌，安少雄，熊 芳，熊蕾蕾，沈 遠(yuǎn)

三維肛管直腸腔內(nèi)超聲診斷肛瘺40例

黃 斌1，安少雄1，熊 芳2，熊蕾蕾2，沈 遠(yuǎn)2

目的：探討三維肛管直腸腔內(nèi)超聲在肛瘺診斷中的價值。方法：對40例肛瘺患者行三維肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查，觀察肛瘺內(nèi)口位置、瘺管主管及支管走行等情況，并與術(shù)中探查情況進(jìn)行對比。結(jié)果：40例中肛瘺內(nèi)口定位正確38例(95%)，肛瘺主管定位正確39例(98%)，支管定位正確11例(85%)。結(jié)論：三維肛管直腸腔內(nèi)超聲對肛瘺的診斷具有重要作用，是具有較高應(yīng)用價值的影像檢查手段。

三維超聲；直腸腔；肛瘺；超聲檢查

肛瘺是手術(shù)復(fù)發(fā)率較高的疾病，原因之一是對復(fù)雜肛瘺的位置、走行的判斷困難。我院2012年1月—2012年4月應(yīng)用三維肛管直腸腔內(nèi)超聲診斷肛瘺40例，效果滿意。

1 臨床資料

本組共40例，男28例，女12例；年齡20～65歲，平均（39.4±9.7）歲。病程3個月～8年，平均（2.8±2.1）年。

2 方法

采用BK Fro Focus 2202型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為16 MHz的三維360°旋轉(zhuǎn)式腔內(nèi)探頭?；颊咦髠?cè)臥位。先行指診初步了解病變部位及腸腔大小，涂以潤滑劑，囑患者放松肛門。探頭由病灶遠(yuǎn)端至近端觀察二維成像圖像，直至病灶消失。采集病灶的三維立體圖像，若病灶位置深在，可分2次獲取三維立體成像模塊。從肛瘺外口注入雙氧水行瘺管造影，從不同層次切面切割立體圖像，顯示病變的位置、大小及與周圍組織的關(guān)系，隨時記錄并保存所需圖像。

3 結(jié)果

本組典型超聲表現(xiàn)見圖1～3。40例均行手術(shù)治療，術(shù)中對內(nèi)口的定位以探針探及內(nèi)口、亞甲藍(lán)局部注射出現(xiàn)著色現(xiàn)象或循瘺管切開時找到內(nèi)口等方法確定。瘺管主管及支管的定位以術(shù)中沿瘺管走行直視下切開為依據(jù)。40例中超聲定位內(nèi)口38例，準(zhǔn)確率95%。正確定位主管39例，準(zhǔn)確率98%，其中括約肌間瘺23例，經(jīng)括約肌瘺13例，括約肌上瘺3例。超聲正確定位支管11例，準(zhǔn)確率85%。

4 討論

圖1 直腸腔內(nèi)三維超聲顯示括約肌間瘺，F(xiàn)所示為瘺管

圖2 直腸腔內(nèi)三維超聲顯示經(jīng)括約肌瘺，F(xiàn)所示為瘺管

圖3 直腸腔內(nèi)三維超聲顯示括約肌上瘺，F(xiàn)所示為瘺管主支

肛瘺手術(shù)前確定內(nèi)口位置、主瘺管走行以及支瘺管的存在及走向，對采用正確的手術(shù)方法根治具有重要意義。影像學(xué)診斷的目的包括明確病變與肛門括約肌的關(guān)系，避免手術(shù)造成肛門括約肌失禁；明確病變累及的范圍、程度；術(shù)后是否存在可能會導(dǎo)致復(fù)發(fā)的繼發(fā)感染病灶。

三維肛管直腸腔內(nèi)超聲可立體顯示肛管直腸各層解剖結(jié)構(gòu)[1-2]，在肛瘺診斷方面得到了廣泛應(yīng)用。其優(yōu)勢是360度立體成像技術(shù)可準(zhǔn)確判斷病變部位，獲取病變部位縱深60 mm、截面l0～56 mm的三維立體圖像，成像后可自由旋轉(zhuǎn)、分開、傾斜或分解成幾部分，以便操作者自如改變不同層次的參數(shù)，從不同角度觀察病變，可獲得盡可能多的信息。當(dāng)獲取所需要的信息后，操作者還可立刻選擇從冠狀面、矢狀面及橫截面，或聯(lián)合任何其他斜面觀察測量，可精確定位肛瘺的內(nèi)口，確認(rèn)瘺管走行以及與括約肌群的關(guān)系，判定隱秘病灶(深部和小病灶)[3]。

治愈肛瘺的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位并切開內(nèi)口，保持瘺管引流通暢。在這一原則指導(dǎo)下，運用超聲檢查可幫助明確肛瘺內(nèi)口的位置及瘺管走向。內(nèi)口的描述應(yīng)包括正確的象限(誤差范圍在時鐘2 h之內(nèi))，正確的水平(肛管或直腸)、內(nèi)口的范圍等[4]。應(yīng)用三維肛管直腸腔內(nèi)超聲，可方便快捷地定位內(nèi)口。肛瘺內(nèi)口位置的超聲標(biāo)準(zhǔn)：(1)由括約肌間瘺管形成的出芽形表現(xiàn)，且與肛門內(nèi)括約肌相連。(2)內(nèi)括約肌缺如的出芽形表現(xiàn)。(3)通過內(nèi)括約肌缺如部位，連于括約肌間瘺管的皮下組織破壞的表現(xiàn)。檢查肛瘺內(nèi)口的準(zhǔn)則包括：(1)肛管直腸區(qū)黏膜層的低回聲裂口。(2)肛管內(nèi)括約肌的環(huán)狀肌缺失。(3)與正常的低回聲環(huán)形平滑肌相鄰的正常的強回聲縱行肌的損害。

瘺管內(nèi)口可以為低回聲型，也可以為強回聲型。在三維模塊下可追蹤瘺管的走行，以Parks分類法為例，超聲顯像呈現(xiàn)以下特點：⑴括約肌間瘺管。在縱切面上形成一個較弱的回聲帶，顯示狹窄的括約肌間層面的局部增寬變形。該瘺管顯示的低回聲區(qū)可以穿過括約肌間隙，但不穿出外括約肌纖維層。⑵經(jīng)括約肌瘺管。穿出外括約肌的延伸部分可以清楚地被穿過外括約肌的低回聲異常瘺管所顯示。瘺管橫穿肛門外括約肌的位置決定了瘺管的高度。⑶括約肌上瘺管。走行于恥骨直腸肌以上或穿過恥骨直腸肌，在恥骨直腸肌水平可見低回聲管道貫穿。⑷括約肌外瘺管。低回聲或稍高回聲的瘺管緊貼外括約肌一側(cè)走行而未見與肛管相通。本類型瘺管臨床較少見，且該項檢查在我院開展時間尚很短，目前尚無此類型瘺管的三維超聲圖像。

呂艷鋒等[5]認(rèn)為，三維肛管直腸腔內(nèi)超聲可同時從6個不同角度獲取病變部位的三維立體超聲圖像，得到二維超聲不能顯示的第三平面，空間關(guān)系明確，能夠完整直觀顯示肛瘺瘺管走行以及與括約肌的關(guān)系，對內(nèi)口診斷準(zhǔn)確性較二維超聲高，對手術(shù)治療有一定的參考價值。本研究中40例內(nèi)口定位準(zhǔn)確率95%，效果滿意。

三維肛管直腸腔內(nèi)超聲取得的立體圖像能清晰顯示瘺道的形態(tài)、走行，使用三維超聲軟件旋轉(zhuǎn)功能后，能為外科醫(yī)師提供術(shù)前客觀的立體資料，臨床醫(yī)師可以通過計算機調(diào)取察看，指導(dǎo)制定手術(shù)方案。對于反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜性肛瘺，瘺管壁長期纖維化并產(chǎn)生瘢痕，而瘢痕產(chǎn)生低回聲區(qū)，雙氧水可加強瘺管的高回聲，對于判定瘺管更加精確，避免遺漏。

[1]Etienney I,de Parades V.Three-dimensional endoanal ultrasonog?raphy in daily proctological practice[J].Clin Res Hepatol Gastro?enterol,2011,35(4)：260-270.

[2]Isbert C,Germer CT.Impact of endoscopy and endosonography on local staging of rectal carcinoma[J].Chirurg,2012,83(5)：430-438.

[3]李濤,丁克,王建新,等.三維肛管直腸腔內(nèi)超聲在肛瘺診治中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2010,48(16)：1210-1213.

[4]吳長君,吳國柱.肛瘺的超聲診斷進(jìn)展[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）,2012,9(4)：287-289．

[5]呂艷鋒,王建新,李濤,等.三維直腸腔內(nèi)超聲診斷肛周感染性疾病的臨床應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,48(11)：106-112.

R445.1；R657.1+6

A

1007-6948(2013)02-0171-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.025

北京市肛腸醫(yī)院1.肛腸外科；2.超聲科（北京 100011）

熊 芳，E-mail：xiongfangdr@sina.com

（收稿：2012-10-06 修回：2012-12-12）

（責(zé)任編輯 王光霞）