平昭 趙潤栓 陳玉其 武亮

(北京小湯山療養(yǎng)院北京市健康管理促進中心，102211)

一直以來，無論臨床醫(yī)學還是康復醫(yī)學，都將藥物或康復手段作為治療疾病和促進患者康復的主要手段。近年來，隨著對健康管理學科的日益重視，有學者已經(jīng)前瞻性地認識到健康管理與康復醫(yī)學相結合的必要性。但是，尚未見到一種能夠將二者科學結合，并達到規(guī)?；?、可重復、受眾廣、收效快的模式被業(yè)界普遍認可。北京小湯山康復醫(yī)院在針對不同功能社區(qū)開展個性化健康療養(yǎng)的實踐中，嘗試并探索出了一種將二者科學結合且行之有效的模式(以下簡稱“小湯山康復管理模式”)，認為該模式在現(xiàn)階段對促進康復醫(yī)學的發(fā)展和引領康復療養(yǎng)、健康管理模式有一定的借鑒意義?，F(xiàn)報告如下。

1 小湯山康復管理模式介紹

該模式是一種將康復治療手段和非藥物干預手段科學結合，旨在全方位盡快促進患者康復，并讓患者掌握健康技能，防治或延緩因不良生活方式導致病情復發(fā)或惡化的一種模式。

1.1 該模式的適用對象 北京小湯山康復醫(yī)院是在不同功能社區(qū)的康復療養(yǎng)中率先應用該模式的，但該模式對住院康復患者同樣適用，只是需要略加調整。

之所以在功能社區(qū)中率先引入該模式，是因為功能社區(qū)是由職能相同或是處境相似的人群構成的社群共同體[1]。每個功能社區(qū)中的康復對象雖病況各不相同，但都有因共處一個功能社區(qū)而具備的相同的職能或處境，便于管理和便于流程設計。如院士功能社區(qū)，存在年齡普遍較高，國際國內學術活動頻繁，一生嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度養(yǎng)成了對任何事情皆一絲不茍、認真對待的特點；又如飛行員，存在高職業(yè)壓力、高負荷飛行任務、與家庭親人“離多聚少”、不可避免地遭受航空中各種輻射源影響、飲食睡眠不規(guī)律等特點；再如公安干警，存在普遍年輕、身體素質基礎好、毅力意志堅強、職業(yè)風險高、心理壓力大等特點。在針對不同功能社區(qū)設計康復管理內容時，便于統(tǒng)籌安排，節(jié)約醫(yī)院人財物資源。

1.2 該模式的適宜療程 北京小湯山康復醫(yī)院在對國航飛行員中的慢性病(高血壓、高血脂、高血糖、超重/肥胖)人群進行康復管理時，針對飛行員的不同身體狀況，設計出了3 d、5 d、7 d、10 d、15 d、21 d多種康復方案。經(jīng)過兩年多的嘗試，認為無明顯癥狀與體征的患者，療程以10～15 d為宜；病情較重，出現(xiàn)失能情況者，以3周～1個月為宜。

1.3 該模式的適宜周期 每半年重復一個療程為宜。

1.4 該模式的主要內容 該模式既要讓康復對象得到有效的康復治療，還要讓其學會健康管理技能，所以，內容的科學安排顯得尤為重要。

以北京小湯山康復醫(yī)院對暫停飛行人員的21 d康復管理方案為例，每名飛行員在入院當日會拿到一份流程表，該流程表事先已經(jīng)過各科專家對可行性與科學性的論證。在康復療養(yǎng)期間融入作息干預、飲食干預、運動干預、心理干預、治療干預、健康教育等要素，對每日每時段都進行了科學而細致的安排。

作息管理方面，規(guī)定了每日就寢與起床的時間，并有專人負責叫醒服務；每日早晨監(jiān)測血壓；規(guī)定10～30 min/d的午睡；作息安排符合中醫(yī)十二時辰養(yǎng)生學觀點，亥時(21：00—23：00)就寢，卯時(05：00—07：00)起床，午時(11：00—13：00)小睡，酉時(17：00—19：00)休整。飲食管理方面，康復對象一日三餐及加餐均由專職營養(yǎng)師針對性配餐，并將個人每日食譜用粉色紙打印出來，標明患者的個人信息、飲食注意事項及菜肴名稱。配餐從攝入量、飲食結構、三餐比例、營養(yǎng)素比例、病情各方面綜合考慮，甚至規(guī)定了用餐過程所需要的時間。運動管理方面，每日早晨測完血壓后由運動教練帶領進行30 min左右的晨練；每日上午由運動教練帶領進行40 min左右的有氧大步走，同時講授運動注意事項；每日16：00—18：00由太極拳教練帶領練習太極拳。康復治療方面，由專家在入院之初詳細詢問病情，制定康復方案。每天安排一次針對性康復治療(含數(shù)個治療項目)。健康教育方面，治療期間以集中授課方式安排健康教育課程，內容涉及飲食營養(yǎng)、運動與健康、心理與健康、中醫(yī)養(yǎng)生、健康危險因素評估、心腦血管疾病預防與藥物干預、康復手段的介紹與選擇應用。

小湯山康復醫(yī)院還結合自身優(yōu)勢，為每名飛行員配備了運動監(jiān)測儀及越野行走杖，在運動的同時，監(jiān)測運動消耗，并減輕運動損傷；還合理安排了溫泉水療、藥膳等特色項目，當然也為康復對象留出了一定的自由支配時間。

所有安排都基于科學性，所有項目都由專職人員負責實施，一切只為盡早、盡好、盡久地促進患者康復?？祻蛯ο鬅o需為住院期間各項事務費心，只需好好接受康復治療，好好學習健康管理技能。這種模式值得療養(yǎng)院、康復醫(yī)院、健康管理相關機構借鑒。

2 該康復管理模式的先進性

已經(jīng)有一些社區(qū)衛(wèi)生服務中心在對高血壓、高血脂患者的治療當中加入了飲食、運動建議和健康教育后，取得了可喜的管理效果[2-3]。但社區(qū)衛(wèi)生服務中心限于規(guī)模、場地、檢查治療設備等硬件設施和醫(yī)護資源緊缺等客觀條件，難以實現(xiàn)對患者的規(guī)?；图泄芾?。而且，為患者開制飲食處方與運動處方后，很大程度上是靠患者自覺管理，患者依從性差是普遍存在的現(xiàn)象。盡管如此，在藥物治療基礎上增加健康管理要素的這種做法，是值得提倡和有積極意義的。也有一些專職康復機構在對帕金森病患者上肢運動功能康復方面也加進了健康管理手段，收到良好效果[4]。但健康管理手段顯得較為薄弱，仍以康復訓練為主。查閱近10年的文獻，雖然已有多名學者提倡將健康管理的手段運用到康復治療當中，但有的還只是停留在倡議的層面，有的雖付諸行動但健康管理手段單一，且很大程度上靠患者自覺管理，依從性差的問題難以避免。尚未見有將康復治療與健康管理結合得象小湯山模式如此緊密，如此科學，又如此具有可重復性和高滿意度的模式的報道與推廣應用。小湯山這種封閉式、強制化、中長期集中康復管理模式的先進性在于以下幾個方面。

2.1 科學合理又詳盡具體的流程設計 任何一家醫(yī)療機構都不可能像該模式一樣將患者住院期間每日每時的內容都科學合理地加以設計，并打印出來交給患者?？祻蛯ο笞≡浩陂g有明晰的日程安排，只需按照流程循序漸進地完成每一項工作即可，而整個過程的可行性及細節(jié)之處都已事先經(jīng)過充分論證。小湯山康復醫(yī)院在接待國航飛行員康復療養(yǎng)之前用了8個月時間對整體方案進行設計與論證，并在每一期康復療養(yǎng)結束后，聽取飛行員的感受與建議，不斷改進方案，最終形成了一套科學合理的流程與內容。

2.2 飲食、運動、作息均有專業(yè)人員管理并親自監(jiān)督與帶領 為避免康復對象依從性差從而導致療效降低的情況發(fā)生，該模式要求專職營養(yǎng)師根據(jù)康復對象的身體狀況給予個性化配餐，并現(xiàn)場督導，既保證飲食營養(yǎng)，又符合科學膳食要求；運動專家親自帶領晨練與上下午運動，并用專門儀器監(jiān)測運動消耗量；養(yǎng)生太極拳由武術專業(yè)教練手把手教授及陪練；在規(guī)定時間就寢與起床，有專人負責巡視與叫醒服務。因此，這種模式對康復機構工作人員的專業(yè)水平有較高要求，但專業(yè)的服務方顯現(xiàn)出該模式的先進性與人性化。

2.3 健康教育內容豐富而全面，共性當中突出個性化差異 授人以“魚”，不如授人以“漁”。專業(yè)人員提供的專業(yè)治療服務畢竟是有限的，一個人的健康維護很大程度上取決于個人所掌握的健康技能的多寡。目前，國內外學者一致認可影響健康的要素，是行為與生活方式、環(huán)境、生物學和衛(wèi)生服務四大要素，并且行為和生活方式因素越來越受關注與重視，認為行為干預是最強有力的措施之一；健康教育、健康促進將成為全球第二次世界衛(wèi)生革命的核心策略[5]。因此，該模式中科學地安排了7場健康講座，從飲食、運動、心理、中醫(yī)、康復、風險評估諸方面為康復對象講授健康技能。這些課程注重實用性和可操作性，貼近日常生活和工作，并且在共性當中針對不同功能社區(qū)的特點融合進個性化內容，因此深受康復對象歡迎。

2.4 將特色項目巧妙融合，康復管理的同時鑄就品牌有特色才能鑄就品牌。小湯山康復管理模式中，將小湯山的特色溫泉水療、藥膳、有氧運動館、環(huán)湖千米健身步道、健康風險評估、中醫(yī)體質評估、功能醫(yī)學檢查等內容合理安排，讓康復對象體驗到一種前所未有和旁所未有的康復內涵。對外建立起一種良好的口碑，對打造康復管理品牌起到了重要的作用。各家康復機構或健康管理機構均可以結合自身特色合理安排項目，成就自身品牌。

3 該康復管理模式的高效性

小湯山康復管理模式運行兩年以來，經(jīng)過觀察，這種模式可以在較短時期內讓康復對象的身體狀況得到明顯改善，表現(xiàn)為血壓趨于平穩(wěn)，血糖、血脂得到了改善，精神狀態(tài)、體力、飲食、睡眠、大小便情況均有好轉。個人生活方式方面，康復對象認識到了增加水果、蔬菜、粗糧攝入量，減少油、鹽、酒、肉攝入量的重要性，并能自覺做到；而且能主動增加運動量，自覺減少吸煙量。在健康知識掌握方面，以某功能社區(qū)為例，入院時該功能社區(qū)高血壓診斷標準知曉率58.59%；正常攝鹽量知曉率37.37%；正常攝油量知曉率36.36%；正常體重指數(shù)知曉率25.25%；空腹血糖正常值知曉率10.1%；空腹血糖糖尿病診斷標準知曉率40.4%；餐后血糖正常值知曉率34.34%；餐后血糖糖尿病診斷標準知曉率18.18%。經(jīng)過康復管理，采用閉卷形式考試結果顯示，上述健康知識知曉率能夠達到85%～100%。健康技能方面，康復對象基本能夠掌握食物量化技能、食物交換本領、運動監(jiān)測儀的正確操作方法、越野行走杖的正確使用方法、養(yǎng)生太極拳套路、肢體功能訓練方法?？梢哉J為，這種模式的康復效果、健康促進效果是非常明顯的。

4 該康復管理模式的可推廣性

除了各家康復機構或療養(yǎng)院各自不同的特色項目之外，該模式是可以進行復制與推廣的。必備前提是，要有一定規(guī)模的康復場地、康復治療設備、康復技師，還要有相對寬松的住宿環(huán)境、運動場所，還要有至少1位營養(yǎng)師、數(shù)位健康教育專家。國內多數(shù)療養(yǎng)院及康復機構都具備這樣的條件，因此，這種模式最適宜在療養(yǎng)院及康復醫(yī)院內推廣。而且，這種形式的健康療養(yǎng)與康復治療較之單純的“休閑式”的療養(yǎng)與單一的康復治療，更有利于個體的身心健康，也是提高全民健康意識和健康生活方式行為能力，有效控制心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、癌癥等主要慢性病的危害及其危險因素水平的有益之舉。

5 展望

2011年中國康復醫(yī)學會第22屆療養(yǎng)康復學術大會上，北京小湯山康復醫(yī)院在國內率先提出“將健康管理植入康復醫(yī)學”的觀點，引起了與會學者的重視。2012年第23屆療養(yǎng)康復學術大會上，北京小湯山康復醫(yī)院提出“針對不同功能社區(qū)實行個性化健康療養(yǎng)”的模式，同樣受到了業(yè)界的廣泛贊同。今年，北京小湯山康復醫(yī)院在兩年實踐的基礎上，又推出將康復治療與健康管理相結合的行之有效的“小湯山康復管理”模式。一路走來，體現(xiàn)出的是小湯山康復醫(yī)院對康復治療模式、康復療養(yǎng)模式、健康管理模式、健康療養(yǎng)模式、健康促進與健康維護策略的孜孜不倦的探索與追求。

當今的醫(yī)學模式已經(jīng)由生物醫(yī)學模式轉化為“生物-心理-社會”醫(yī)學模式。一些由生物因子(細菌、病毒、寄生蟲)所致的疾病已被控制，而另一類疾病，如心腦血管疾病、腫瘤、精神病等，已成為人類健康的主要危害。這類疾病的發(fā)生原因主要不是生物學因素，而是社會因素或(和)心理因素所致。所以，康復的內涵不僅是要讓康復對象身體功能恢復，更要使其掌握一定的健康維護技能和自我管理能力，讓他回歸社會、適應社會，同時這也是緩解慢性非傳染性疾病高發(fā)態(tài)勢的根本解決之道。

在這點上，歐洲康復醫(yī)學模式值得我國借鑒。歐洲發(fā)達國家在政策上，不僅對患者的康復給予費用支持，對健康人群、尤其是老年人的疾病預防性訓練和健康教育活動等，醫(yī)療保險也給付一定的費用；在方式上，采用小型團隊式的集體健康教育與訓練方式，鼓勵患者間的相互交流與相互激勵；在適用范圍上，不局限于患者，且顧及于健康人＝群和亞健康人群的預防性健康教育與訓練[6]。康復醫(yī)學已不僅限于各類疾患的康復治療，同時在疾病的預防，亞健康保健和健康管理，以及健康教育等方面也發(fā)揮著不可或缺的重要作用。從這方面看，小湯山康復醫(yī)院所創(chuàng)立的這種康復管理模式，不失為一種先進、科學、合理、高效的模式。展望不久的將來，國內大中型康復機構、健康管理機構、療養(yǎng)機構能夠以這種模式為基礎，融合自身特色，將康復治療與健康管理有效結合，共同為提升全民健康素質和健康水平、提高生存質量、降低醫(yī)療費用發(fā)揮重要作用。

[1]陳偉偉，朱曼路，何新葉，等.發(fā)揮健康體檢在功能社區(qū)高血壓防治中的作用[J].中華健康管理學雜志，2010，4(2)：71-73.

[2]滕荷英.社區(qū)健康管理對高血壓患者康復效果的探討[J].現(xiàn)代診斷與治療，2011，22(5)：310-312.

[3]郭秋芳，付遠珍.健康管理對社區(qū)血脂異?；颊叩母深A效果分析[J].醫(yī)學信息：上旬刊，2011，24(5)：2816-2817.

[4]朱玉連，吳毅，徐冬艷，等.健康管理結合康復治療對帕金森病患者上肢運動功能的作用[C].中國康復醫(yī)學會第十屆全國運動療法大會暨“5·12”康復醫(yī)學國際論壇論文匯編，2009：225.

[5]紀濤.解讀“健康北京人——全民健康促進十年規(guī)劃”[N].北京日報，2009-08-13(015).

[6]李寧，丁晶宏，孫啟良.歐洲康復醫(yī)學的發(fā)展對我國健康保健工作的啟示[J].中國康復醫(yī)學雜志，2009，24(12)：1124-1125.