劉正 王貴玉 王錫山

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice tmnsluminal endoscopic surgery，NOTES)是指經(jīng)口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔或胸腔進(jìn)行各種操作，作為一項(xiàng)新興的手術(shù)技術(shù)，NOTES在臨床的開展仍需較長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐和探索［1］。在尚不具備NOTES手術(shù)的條件下，可在微創(chuàng)手術(shù)中靈活實(shí)施個(gè)體化方案。在腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)中，充分利用自然腔道取出標(biāo)本可減少手術(shù)切口，更加符合功能外科的理念［2-3］。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科于2013年6月26日實(shí)施一例腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，先將手術(shù)方法介紹如下。

一、患者資料

患者男性，28歲。因糞中帶血1個(gè)月于2013年6月19日入院。查體腹部未見異常。直腸指診:(胸膝位)未觸及腫物。纖維腸鏡檢查:距肛緣12 cm可見潰瘍型腫物，大小約1．5 cm ×2．0 cm，內(nèi)鏡可通過。病理檢查:中分化腺癌。盆腔MRI檢查:直腸癌(T1N0M0)。入院診斷為直腸癌。

二、手術(shù)操作方法

全麻，截石位，臍上緣放置直徑10 mm套管，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置入一12 mm套管作為主操作孔，在右鎖骨中線平臍點(diǎn)放置一5 mm套管作為輔助操作孔，左髂前上棘與臍連線中點(diǎn)置入一5 mm套管作為助手輔助操作孔。通過中央入路以超聲刀切開右直腸旁溝，進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙仔細(xì)分離，注意保護(hù)腸系膜下神經(jīng)叢、左側(cè)輸尿管和左生殖血管，從中央向左分離直至左結(jié)腸旁溝，向上至腸系膜下動(dòng)脈根部，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴組織，閉合切斷腸系膜下動(dòng)靜脈，繼續(xù)分離左Toldt間隙內(nèi)達(dá)預(yù)分離處，外達(dá)左結(jié)腸旁溝，游離乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁的生理性粘連，將乙狀結(jié)腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，切開系膜使乙狀結(jié)腸外側(cè)與中線側(cè)平面貫通，然后自右直腸旁溝分離直腸系膜，沿骶前方向向下分離，在腫瘤下方大約5 cm的位置處理直腸系膜，沿著直腸腸壁由右側(cè)向后逐步游離、裸化至腸壁，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，根據(jù)預(yù)切斷的位置裸化系膜直至腸壁，經(jīng)肛門置入管型吻合器(CDH29)，于直腸遠(yuǎn)端的預(yù)切斷處切開腸壁，取出吻合器抵釘座，再以超聲刀切開乙狀結(jié)腸預(yù)切斷處的腸壁，將吻合器抵釘座置入近端腸管，用直線切割閉合器(ATS45)切斷閉合乙狀結(jié)腸，沿腫瘤下方腸壁環(huán)周切斷直腸，經(jīng)肛門置入卵圓鉗及保護(hù)膜，鉗夾住直腸系膜及殘端，經(jīng)直腸肛門完整拖出，再次置入ATS45切斷閉合直腸殘端，用取物袋經(jīng)主操作孔取出殘端，于乙狀結(jié)腸殘端切開一直徑約0．5 cm小孔，取出抵釘座的連接桿，經(jīng)肛門置入CDH29吻合器，穿出穿刺器，與抵釘座相連接，完成吻合，充氣注水試驗(yàn)證實(shí)吻合確切，1 500 mL蒸餾水沖洗腹腔，經(jīng)右下腹操作孔留置腹腔引流管一根于吻合口處，排盡積氣，關(guān)閉操作孔切口。

手術(shù)時(shí)間為156 min，術(shù)中出血10 mL，患者狀態(tài)平穩(wěn)，術(shù)后1 d離床活動(dòng)，38 h排氣，疼痛感輕微，6 d拔除引流管，8 d拆除臍部縫線。術(shù)后病理:潰瘍型中分化腺癌，侵及黏膜下層，上下切端(-)，神經(jīng)侵犯(-)，淋巴管癌栓(-)，淋巴結(jié)0/15(腸旁0/10，腸系膜下動(dòng)脈根部0/5)。

三、總結(jié)

在傳統(tǒng)外科發(fā)展的歷程中，手術(shù)疤痕和疼痛被認(rèn)為是手術(shù)的必然產(chǎn)物，但微創(chuàng)外科和功能外科的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)外科的面貌，尤其是NOTES的出現(xiàn)讓人們徹底轉(zhuǎn)變了對(duì)外科治療的理念，完成內(nèi)臟手術(shù)可以不經(jīng)過體表入路［4］。NOTES不僅極大地減輕了患者的術(shù)后疼痛，而且可以獲得令人滿意的美容效果，并避免了切口感染等諸多并發(fā)癥［5］。

筆者的實(shí)踐證實(shí)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，經(jīng)直腸肛門拖出標(biāo)本具有可行性，但任何手術(shù)方式都有適應(yīng)證和禁忌證，筆者認(rèn)為本例手術(shù)方式的適應(yīng)證為直腸或乙狀結(jié)腸早期癌及良性腫瘤，術(shù)前和術(shù)中還需要評(píng)估手術(shù)操作的難易程度，比如乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度、體型的胖瘦、直腸系膜的肥厚程度等，可根據(jù)具體情況決定套管的位置和數(shù)量，本例患者放置了四枚套管。在實(shí)施手術(shù)時(shí)，需要注意無瘤原則和無菌原則，在送入抵釘座的過程中，可利用碘伏砂條對(duì)腸管切口和抵釘座進(jìn)行消毒，避免術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染。本例手術(shù)除了腹部四個(gè)操作孔無另外切口，根據(jù)術(shù)后的觀察，患者不僅疼痛感輕微，而且離床活動(dòng)和排氣時(shí)間均較短。

總之，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本需要充分考慮安全性、便捷性、個(gè)體化原則、無菌原則以及無瘤原則，此類術(shù)式可以減少腹部切口［6］，符合微創(chuàng)及NOTES手術(shù)的理念，但需要以患者的獲益為前提，切勿為了技術(shù)而技術(shù)。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本是一種過程并不是目的，手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新固然重要，但患者的安全和生存卻是決定性的因素。

［1］ 王錫山．經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)．中華胃腸外科雜志，2011，14:317-318．

［2］ Leroy J，Barry BD，Melani A，et al．No-scar transanal total mesorectal excision:the last step to pure NOTES for colorectal surgery．JAMA Surg，2013，148:226-230．

［3］ Fuchs KH，Breithaupt W，Varga G，et al．Transanal hybrid colon resection:from laparoscopy to NOTES．Surg Endosc，2013，27:746-752．

［4］ 王錫山．關(guān)于微創(chuàng)理念與手術(shù)入路的斷想與思考．中華外科雜志，2010，48:961-963．

［5］ 王錫山．結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實(shí)踐與探索中前行．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(3):106-108．

［6］ Telem DA，Han KS，Kim MC，et al．Transanal rectosigmoid resection via natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)with total mesorectal excision in a large human cadaver series．Surg Endosc，2013，27:74-80．

劉正，王貴玉，王錫山．腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)(附視頻)［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(5):265-266．