龔龍波 呂孝鵬 孟良 夏紅 謝志遠

快速康復外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)的核心思想是盡量減少手術帶給患者的應激及創(chuàng)傷，采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理措施，減少患者手術應激，減輕患者痛苦并顯著改善術后康復速度［1-2］，本研究擬在結直腸癌患者中采用快速康復外科理念指導下的圍手術期處理措施，與傳統(tǒng)處理方法相比較，觀察兩種不同圍手術期處理患者的術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況。

資料與方法

一、一般資料

病例納入標準:(1)首次發(fā)現(xiàn)的經(jīng)內(nèi)鏡及病理學證實為結直腸癌的患者，行限期一期根治性手術，腫瘤無遠處轉移;(2)患者術前未行新輔助化療;(3)患者年齡小于80歲;(4)患者無合并其他代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病、無免疫功能異常性疾病、無合并肝腎等其他器官重大疾病。按上述標準，自2011年9月至2012年10月東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院胃腸外科收治的結直腸癌手術患者100例納入研究，按隨機數(shù)字表法隨機分為快速康復組及傳統(tǒng)治療組，每組50例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者均由同一組醫(yī)師實施手術。

二、圍手術期處理

快速康復組患者接受以下圍手術期處理:(1)術前健康宣教;不口服腸道抗生素;不灌腸;不備皮;術前禁食6 h、禁飲2 h;術前1 d口服聚二乙醇電解質散劑2包+溫開水2 000 ml，不留置鼻胃管;(2)術后早期拔出各種導管;要求早期下床活動;術后6 h患者即可進流食或半流食，要求少食多餐;術后限制性補液。傳統(tǒng)治療組采用以下圍手術期處理:(1)術前晚10點開始禁食水;常規(guī)備皮;如腸道準備不滿意，加用機械灌腸;術前放置鼻胃管;(2)術后不強制性要求患者早期下床活動，術后排氣排便后拔出鼻胃管并開始進食，不限制補液，兩組患者同時接受術中保溫及氣管插管全身麻醉。統(tǒng)一出院標準為:無留置導管，體溫正常，可進半流食，能下床活動，患者自愿回家。術后均常規(guī)隨訪。

住院過程中記錄患者術后排氣排便時間、住院時間、住院費用、術后疼痛感受，記錄術后并發(fā)癥包括吻合口瘺、肺部感染、尿路感染、切口感染、腹瀉等，檢測患者術前1天及術后第5天前白蛋白、白蛋白水平。

三、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12．0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，正態(tài)計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本資料

93例完成實驗，其中快速康復組43例，傳統(tǒng)治療組50例，兩組患者在性別、年齡、術前前白蛋白水平、白蛋白水平、手術類型及手術時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

二、兩組患者營養(yǎng)狀況比較

兩組患者術前營養(yǎng)狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義，術后第5天復查，快速康復組的前白蛋白及白蛋白水平較傳統(tǒng)治療組恢復快，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 快速康復組與傳統(tǒng)治療組患者一般情況比較表(±s)

表1 快速康復組與傳統(tǒng)治療組患者一般情況比較表(±s)

組別 快速康復組 傳統(tǒng)治療組 統(tǒng)計值 P值43 50性別男26 34總例數(shù)χ =0．573 0．449女17 16 χ ± s) 58．21 ±14．55 61．87 ±16．64 t= －1．120 0．266手術類型右半 12 19左半 5 7年齡(χ =1．475 0．478直腸 26 24手術時間(χ ±s) 110．23 ±20．79 111．77 ±29．53 t = －0．273 0．785

表2 快速康復組與傳統(tǒng)治療組患者前白蛋白及白蛋白術前與術后對比表(±s)

表2 快速康復組與傳統(tǒng)治療組患者前白蛋白及白蛋白術前與術后對比表(±s)

組別 快速康復組 傳統(tǒng)治療組t P 43 50前白蛋白(mg/L)術前 1 d 223．0 ±70．1 217．4 ±80．5 －0．355 0．724術后 5 d 242．9 ±56．7 214．8 ±60．3 －2．303 0．024白蛋白(g/L)術前 1 d 35．5 ±7．2 35．1 ±8．5 －0．243 0．809術后例數(shù)5 d 35．6 ±8．3 32．4 ±5．5 －2．018 0．047

表3 快速康復組與傳統(tǒng)治療組患者術后所觀察指標情況比較表(±s)

觀察指標 快速康復組 傳統(tǒng)治療組 統(tǒng)計值 P值術后首次排氣時間(h) 55．5 ±16．7 69．3 ±20．1 t = －4．256 0．0001術后首次排便時間(h) 66．1 ±10．4 79．1 ±16．4 t= －2．589 0．011住院時間(d) 7．7 ±2．1 9．6 ±2．7 t= －3．606 0．0005并發(fā)癥(n) 8 10 χ2=0．029 0．865吻合口瘺(n) 1 1 χ2=0．012 0．914肺部感染(n) 1 4 χ2=0．560 0．454尿路感染(n) 2 1 χ2=0．087 0．769切口感染(n) 2 2 χ2=0．117 0．733腹瀉(n) 2 2 χ2=0．1170．733

三、術后患者恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

快速康復組與傳統(tǒng)治療組比較，其術后首次排氣排便時間早，住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義，總并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺、肺部感染、尿路感染、切口感染、腹瀉發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

四、術后患者疼痛情況比較

按數(shù)字疼痛評分法(numerical pain rating scale，NPRS)問卷調(diào)查來評定患者疼痛程度，數(shù)字范圍為0～10，無痛=0，無法忍受的疼痛=10，患者選擇一個數(shù)字來代表他自覺感受的疼痛，取各組患者術后每日的平均疼痛評分。快速康復組術后疼痛感受明顯較傳統(tǒng)治療組輕(圖1)。

討 論

快速康復外科的圍手術期處理方法與傳統(tǒng)的常規(guī)處理有很大不同，是目前臨床上已成熟應用的理論，減少患者圍手術期應激，促進患者盡快康復，在結直腸癌手術患者中應用較多［3-4］。有多項研究表明，結直腸癌患者術后留置鼻胃管不利于患者的康復［5］，而在摒棄常規(guī)的胃管并早期拔除各種導管后，患者主觀感受更為舒適，由于少了各種引流管的刺激，患者能更主動的下床活動，能更好的早期經(jīng)口進食。結直腸術后患者早期經(jīng)口進食已被證實是安全有效的［6］，可以促進胃腸道功能恢復，降低腸道菌群失調(diào)的發(fā)生［7-8］，快速康復組患者術后第1天即開始經(jīng)口進食，而吻合口瘺的發(fā)生率并沒有增加，快速康復組與傳統(tǒng)治療組患者比較總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示快速康復外科理念下的圍手術期處理是安全的?？焖倏祻屯饪评砟顚Ω纳苹颊郀I養(yǎng)狀態(tài)，促進患者康復起重要作用［9］。

快速康復外科的圍手術期處理涉及到多個學科的合作，尤其要取得麻醉醫(yī)師和護理人員的配合，對每位患者都嚴格按照快速康復外科流程操作有一定的難度［10-11］，本研究快速康復組中就有7例患者中途退出，且全部患者均采用了全身麻醉，沒有限制術中補液，而這并沒有影響患者的康復速度。隨著醫(yī)學技術的進步和發(fā)展以及更多臨床證據(jù)的補充，快速康復外科也不是一成不變的，目前就有學者指出結直腸手術患者術前健康教育并不能明顯改善患者短期的臨床結局［12］，具體實踐中我們需要根據(jù)醫(yī)院及患者的具體情況，將快速康復外科理念指導下的一系列圍手術期處理措施有機的結合起來，目的是逐步將該理念在臨床大范圍推廣，積累經(jīng)驗，努力在現(xiàn)有的條件下使患者在最短的時間內(nèi)康復。

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