馬國(guó)龍 王毅 梁小波

·綜述·

盆腔植物神經(jīng)解剖學(xué)研究及其在臨床中的應(yīng)用

馬國(guó)龍 王毅 梁小波

直腸癌手術(shù)過(guò)程中對(duì)盆腔植物神經(jīng)的損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后排尿功能與性功能障礙。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后永久性陽(yáng)痿的發(fā)生率為40%[1],直腸癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)排尿及性功能障礙的發(fā)生率分別為7%～70%[2]和40%～100%[3]。Nagawa等[4]研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃后性功能障礙發(fā)生率高達(dá)92.3%。術(shù)中如何更好的保護(hù)患者的排尿及性功能已成為臨床上急待解決的問(wèn)題。20世紀(jì)80年代，日本學(xué)者土屋周二[5]首次將保留盆腔植物神經(jīng)技術(shù)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)引入直腸癌根治術(shù)中，但盆腔植物神經(jīng)走行位置較深，與盆腔臟器、筋膜、血管關(guān)系復(fù)雜，而目前詳述其走行、分布及與周圍組織關(guān)系的文獻(xiàn)少之又少，術(shù)中有極高的損傷幾率[6]，到目前為止，泌尿生殖功能障礙仍為直腸癌術(shù)后的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[7]。本文就近年來(lái)關(guān)于盆腔植物神經(jīng)的解剖學(xué)研究進(jìn)行整理，為外科手術(shù)提供參考。

一、泌尿生殖神經(jīng)血管束(nerve vessels bundles，NVB)的概念

隨著對(duì)Denonviiliers筋膜側(cè)方走行與延續(xù)深入研究，對(duì)NVB的關(guān)注也日益增長(zhǎng)。NVB位于膀胱前列腺交界水平及其下方、Denonviiliers筋膜的外側(cè)，由海綿體神經(jīng)與前列腺被膜血管共同構(gòu)成。Walsh[8]發(fā)現(xiàn)在術(shù)中損傷此處會(huì)出現(xiàn)性功能障礙，并提出三個(gè)觀點(diǎn)[9-10]：(1)在前列腺尖和基底的后外側(cè)有神經(jīng)血管束,并由此神經(jīng)血管束發(fā)出海綿體神經(jīng)；(2)神經(jīng)血管束位于盆筋膜之間,前列腺包膜之外、Denonviiliers筋膜的外側(cè)邊緣，與前列腺包膜之間的距離為1.5-3.0 mm；(3)神經(jīng)血管束里的神經(jīng)和血管關(guān)系非常密切，術(shù)中這些血管可作為神經(jīng)的外側(cè)界。目前較為公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為NVB于前列腺底部精囊附近分為兩部分，一部分沿直腸前外側(cè)向后下走行到尿生殖膈，另一部分沿前列腺與膀胱交界處向前下，走行于前列腺前外側(cè)，穿過(guò)尿生殖膈上筋膜，在截石位膜部尿道3點(diǎn)、9點(diǎn)處會(huì)合，在尿道球部背側(cè)1點(diǎn)、11點(diǎn)處進(jìn)入陰莖海綿體，支配勃起組織[11]。在直腸前側(cè)分離時(shí)，在10點(diǎn)及2點(diǎn)位置的暴力操作以及過(guò)度的牽拉精囊都極易損傷神經(jīng)血管束[12]。

二、盆腔植物神經(jīng)的分布

盆腔植物神經(jīng)主要包括腸系膜下叢、上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)、骶內(nèi)臟神經(jīng)、盆叢及其次級(jí)神經(jīng)叢。(1)腸系膜下叢(inferior mesenteric plexus，IMP)由腹主動(dòng)脈叢左右干在腸系膜下動(dòng)脈根部的稍下方匯集而成，并于此處形成一個(gè)無(wú)神經(jīng)纖維的操作天窗，其纖維一部分伴隨腸系膜下動(dòng)脈分支向下分布至乙狀結(jié)腸系膜，或隨直腸上動(dòng)脈分布至直腸；另一部分沿腹主動(dòng)脈下行至骶岬水平與腹主動(dòng)脈叢、腰3、4交感神經(jīng)節(jié)前纖維構(gòu)成上腹下叢(superior hypogastric plexus，SHP)。上腹下叢位于腹主動(dòng)脈分叉處，第5腰椎體前面，主干位置多偏左，沿腎前筋膜的背側(cè)下行，在骶岬平面分為左、右腹下神經(jīng)(hypogastric nerve，HN)，此處上腹下叢緊貼于骶岬凸出面，在清掃腹主動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)、過(guò)早過(guò)深地分離腎前筋膜及術(shù)中過(guò)度牽引乙狀結(jié)腸都可能導(dǎo)致上腹下叢的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致逆行射精。(2)上腹下神經(jīng)于髂內(nèi)血管及輸尿管內(nèi)側(cè)下行，在骶椎第三節(jié)(sacrum，S3)水平由直腸后方走向側(cè)面與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)共同匯入下腹下叢。其神經(jīng)纖維最終主要分布在膀胱底部、頸部及近側(cè)尿道，其支配區(qū)被稱為生殖括約肌，起到防止逆向射精的作用[13]，腹下神經(jīng)的交感纖維興奮時(shí)可使膀胱壁的肌肉舒張，尿道內(nèi)括約肌收縮，損傷后易致排尿功能障礙。(3)盆內(nèi)臟神經(jīng)(pelvic splanchnic nerves，PSN)來(lái)自第S2～S4前支,S3與S4來(lái)源多見，在距骶孔外側(cè)方進(jìn)入骶前筋膜，途中接納骶內(nèi)臟神經(jīng)的細(xì)小神經(jīng)纖維，最終匯入下腹下叢，在膀胱前列腺交界平面及其下方加入泌尿生殖神經(jīng)血管束[14]。顧晉等[15]學(xué)者認(rèn)為該神經(jīng)位置大致在側(cè)韌帶的中央部，與直腸中動(dòng)脈交叉存在。Van kerrebroeck[16]認(rèn)為S3來(lái)源的PSN是盆底器官所有肌肉的主要支配神經(jīng)，負(fù)責(zé)尿液刺激的傳入過(guò)程和骶髓排尿反射初級(jí)中樞排尿沖動(dòng)的傳出。術(shù)中過(guò)度向外側(cè)牽拉直腸及向前方牽拉直腸骶骨筋膜并將盆壁筋膜從骶骨上掀起會(huì)造成盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷。(4)骶內(nèi)臟神經(jīng)(sacral splanchnic nerves，SSN)來(lái)源于S1～S5骶前交感神經(jīng)節(jié)，其中S4來(lái)源的SSN最常見[17-18]，該神經(jīng)位于盆內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)側(cè)，出骶孔后向前外側(cè)走行，穿骶前筋膜，與盆內(nèi)臟神經(jīng)會(huì)合后加入下腹下叢。(5)下腹下叢(inferior hypogastricplexus，IHP)也稱盆叢，以左、右腹下神經(jīng)的分支為主體，由骶內(nèi)臟神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)的分支組成，該叢神經(jīng)纖維彼此交叉，呈有孔洞的板狀結(jié)構(gòu)。其上緣位于腹膜反折下方2～3 cm左右[8]，其中點(diǎn)位于精囊的尖端處[19]，下緣至S4水平；在矢狀位該神經(jīng)位于直腸固有筋膜與骶前筋膜之間。IHP自直腸兩側(cè)發(fā)出次級(jí)神經(jīng)叢，分布至膀胱、前列腺、直腸等盆腔器官，并在膀胱前列腺交界水平及其下方形成海綿體神經(jīng)(cavernous nerve)。下腹下叢在女性的分布特點(diǎn)：女性IHP走行于盆腔側(cè)壁，延伸至直腸的側(cè)面，通過(guò)宮頸和陰道后穹窿分布至陰道側(cè)壁和膀胱的基底部。在水平面上，大致位于陰道后穹窿的水平。在矢狀面，神經(jīng)叢走行于直腸的前面、子宮側(cè)面和陰道的側(cè)面，在各臟器表面形成了外周神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并分布在直腸和陰道漿膜及骨盆側(cè)壁的結(jié)締組織。IHP的上端位于的直腸子宮陷凹的正下方，這里也是HN匯入IHP的部位。IHP下端傳出支伴隨著陰道下穿至盆隔[20]。(6)海綿體神經(jīng)由盆叢的PSN及HN在膀胱前列腺交界水平及下方、Denonvilliers筋膜外側(cè)邊緣處構(gòu)成并走行于神經(jīng)血管束中[10]，環(huán)繞前列腺基底部會(huì)合形成一個(gè)鉗形結(jié)構(gòu)，走行至Denonvilliers筋膜的前面,于尿道前側(cè)15 mm處穿透盆底肛提肌和尿生殖膈進(jìn)入陰莖海綿體。海綿體神經(jīng)損傷后易致男性勃起功能障礙。

三、盆叢與周圍組織的關(guān)系

(一)盆叢與Denonvilliers筋膜的關(guān)系

在直腸前方，兩側(cè)盆叢在Denonvilliers筋膜處存在交通支，Kim等[21]認(rèn)為交通支存在于Denonvilliers筋膜內(nèi)，Taguchi[22]則認(rèn)為交通支存在于Denonvilliers筋膜前方。如在直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)清掃中損傷了一側(cè)盆叢，交通支的存在讓另一側(cè)盆叢可起到代償作用，但在切除Denonvilliers筋膜時(shí)有8%～28%的患者存在射精功能障礙[23]。在外側(cè)方，盆叢與Denonvilliers筋膜并無(wú)直接關(guān)系，爭(zhēng)議主要存在于泌尿生殖神經(jīng)血管束與Denonvilliers筋膜側(cè)方附著點(diǎn)的關(guān)系，Heald[24]認(rèn)為Denonvilliers筋膜在泌尿生殖神經(jīng)血管束處形成明顯的側(cè)方邊緣并止于此處，但Kinugasa等[25]學(xué)者通過(guò)對(duì)多個(gè)標(biāo)本行Hamp;E染色連續(xù)切片后觀察發(fā)現(xiàn):在前列腺的外側(cè)角水平,Denonvilliers筋膜分為數(shù)個(gè)薄層，其中部分標(biāo)本的薄層組織融入泌尿生殖神經(jīng)血管束，兩者為延續(xù)關(guān)系，而在另一部分標(biāo)本中泌尿生殖神經(jīng)血管束與直腸系膜呈分隔狀態(tài)并共同匯入側(cè)方盆壁筋膜，Denonvilliers筋膜走行于泌尿生殖神經(jīng)血管束后方，兩者關(guān)系緊密。

(二)盆叢與直腸側(cè)韌帶的關(guān)系

Nano[26]對(duì)直腸側(cè)韌帶的經(jīng)典描述為：直腸側(cè)韌帶是直腸系膜的外側(cè)延續(xù)部分，并將直腸系膜固定于盆壁筋膜上，而其附著于盆壁筋膜的的位置與NVB極其接近。關(guān)于直腸側(cè)韌帶內(nèi)的成分一直存在爭(zhēng)議，目前較多的學(xué)者認(rèn)為直腸側(cè)韌帶內(nèi)的成分為來(lái)自盆從的神經(jīng)纖維，而非直腸中動(dòng)脈[27-28]。Takahashi等[29]研究認(rèn)為側(cè)韌帶是盆叢直腸支進(jìn)入直腸的通道，側(cè)韌帶內(nèi)血管和淋巴管經(jīng)盆叢進(jìn)出低位直腸。對(duì)于盆叢與側(cè)韌帶的解剖關(guān)系，觀點(diǎn)較為一致：盆叢穿過(guò)側(cè)韌帶，而此部分盆叢的主要成分來(lái)源于盆內(nèi)臟神經(jīng)。對(duì)直腸側(cè)韌帶的進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)以盆叢為界，可將直腸側(cè)韌帶分為內(nèi)外兩部分，外側(cè)主要是膀胱下動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈的外側(cè)部分及臟壁筋膜之間的盆內(nèi)臟神經(jīng)，內(nèi)側(cè)包括盆叢發(fā)出的直腸支和直腸中動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)部分[30-31]。如在外側(cè)段離斷直腸側(cè)韌帶，將損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)，造成性功能和膀胱功能的障礙。

四、盆腔植物神經(jīng)解剖學(xué)研究在臨床中的應(yīng)用

(一)游離腸系膜下血管時(shí)的操作要點(diǎn)

主動(dòng)脈分叉處至骶骨岬水平處，上腹下叢緊貼腸系膜下血管的后方，此處的腸系膜下血管可作為尋找上腹下叢的標(biāo)志。腹下神經(jīng)走行于輸尿管內(nèi)側(cè)的盆側(cè)壁，兩者位置鄰近，此處腹下神經(jīng)和輸尿管可互為標(biāo)志避免損傷。

(二)游離直腸后方時(shí)的操作要點(diǎn)

在骶骨岬水平,緊靠直腸上動(dòng)脈后側(cè)解剖,即可沿直腸固有筋膜的后側(cè)向下銳性分離進(jìn)入骶前筋膜與直腸固有筋膜之間的操作平面。整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)靠近直腸固有筋膜一側(cè)，向后偏離會(huì)傷及上腹下神經(jīng)叢和下腹神經(jīng),在直腸固有筋膜內(nèi)解剖會(huì)導(dǎo)致腫瘤盆腔復(fù)發(fā)率增高。

(三)游離直腸前方時(shí)的操作要點(diǎn)

NVB走行于Denonvilliers筋膜的外側(cè)，在直腸前方分離時(shí)，要特別注意10點(diǎn)及2點(diǎn)方向的操作，避免造成泌尿及生殖功能障礙。而關(guān)于直腸前方操作平面的爭(zhēng)論一直存在，Heald等認(rèn)為應(yīng)在Denonvilliers筋膜的前方游離直腸，以確保完整地切除直腸系膜[24，32]，另一些學(xué)者出于保護(hù)植物神經(jīng)的原因提出應(yīng)該在Denonvilliers筋膜的后面進(jìn)行操作[21，25]。他們認(rèn)為在Denonvilliers筋膜前外側(cè)解剖時(shí)很容易損傷此處的神經(jīng)血管束及Denonvilliers筋膜前方的交通支，將引起患者的性功能障礙，并影響一側(cè)盆叢損傷時(shí)的代償作用。而Heald也認(rèn)識(shí)到切除Denonvilliers筋膜后兩側(cè)神經(jīng)的損傷問(wèn)題，并提出了在Denonvilliers筋膜的前方行U形切開，避免對(duì)Denonvilliers筋膜兩側(cè)的盆叢造成損傷[24]。相比上述方案，根據(jù)患者情況來(lái)選擇切除平面更受國(guó)內(nèi)外學(xué)者的支持[33]，即當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)在直腸的前壁或腫瘤已侵犯到直腸前系膜時(shí)，應(yīng)在Denonvilliers筋膜的前方分離；而當(dāng)腫瘤未生長(zhǎng)在直腸前壁且未侵犯直腸前壁時(shí)，可選擇在Denonvilliers筋膜的后方分離，以減少盆叢神經(jīng)的損傷。

(四)游離直腸側(cè)方時(shí)的操作要點(diǎn)

在直腸側(cè)方分離時(shí)要注意兩方面的問(wèn)題，一是如何游離直腸側(cè)韌帶，在游離直腸側(cè)韌帶的過(guò)程中，注意對(duì)盆叢及盆內(nèi)臟神經(jīng)分支的保護(hù)是保證術(shù)后正常性功能的關(guān)鍵[34]。沿后方臟層筋膜向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生將直腸牽向?qū)?cè),以顯露直腸固有筋膜外的直腸側(cè)韌帶，但過(guò)度牽拉直腸，會(huì)造成細(xì)小的盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷[35]，所以此操作過(guò)程應(yīng)輕柔。在分離下段直腸時(shí)，應(yīng)盡量貼近直腸系膜分離，分離至直腸側(cè)韌帶水平，應(yīng)在直腸固有筋膜與盆叢之間操作，過(guò)于靠外將損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)，造成性功能和膀胱功能障礙。二是在游離下段直腸時(shí)注意直腸固有筋膜、骶前筋膜、下腹下叢的走行并加以保護(hù)。Bissett等[35]認(rèn)為直腸固有筋膜完整地包繞直腸并與腸系膜形成一個(gè)“襪套”樣的結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)應(yīng)將這一結(jié)構(gòu)完整切除。Heald[32]則認(rèn)為直腸固有筋膜在前方延伸為Denonvillies筋膜。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為Denonvillies筋膜分為前后兩葉，骶前筋膜向前延續(xù)為Denonvillies筋膜的前葉，而直腸固有筋膜則延續(xù)為Denonvillies筋膜的后葉。全直腸系膜切除術(shù)(TME)的關(guān)鍵是如何在筋膜與神經(jīng)之間精確的操作。盆叢在直腸側(cè)方與直腸固有筋膜距離較近，操作時(shí)要盡量貼近直腸固有筋膜，避免損傷Denonvillies筋膜外側(cè)的泌尿生殖神經(jīng)血管束，進(jìn)入前方正確的操作平面。

目前國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用腹腔鏡治療直腸癌，但在治療中需嚴(yán)格遵守TME及直腸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)(PANP)原則，這就需要有扎實(shí)的盆腔局部解剖知識(shí)，只有這樣才能在術(shù)中操作在正確的分離平面，減少神經(jīng)損傷，使患者術(shù)后的生存質(zhì)量與復(fù)發(fā)率達(dá)到一個(gè)完美的平衡。但此處結(jié)締組織、脂肪組織較多，且結(jié)構(gòu)細(xì)微肉眼難以分辨，再加上解剖形態(tài)學(xué)與組織學(xué)的差異，尸體的標(biāo)本組織與活體組織的差異，導(dǎo)致目前這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)命名混亂，爭(zhēng)議較多，并未形成完整清晰的解剖理論體系。我們只有對(duì)以盆叢為中心的盆腔植物神經(jīng)精確的定位，更進(jìn)一步的了解盆腔植物神經(jīng)與各筋膜、臟器、血管的關(guān)系，并明確各神經(jīng)的具體功能，才能為臨床操作提供更可靠的依據(jù)。

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030002 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(馬國(guó)龍、王毅)；030001，山西省腫瘤醫(yī)院消化微創(chuàng)外科(梁小波)

梁小波，Email：liangxiaobo@medmail.com.cn

2013-09-13)

(本文編輯：馬天翼)