李 秀 姜 軍

(臨沂市臨沭縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，山東 臨沭 276700)

甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是一類常見內(nèi)分泌疾病，是由多種原因引起的甲狀腺激素(thyroid hormone，TH)分泌過多所至的多系統(tǒng)損傷。機(jī)體生長發(fā)育的維持、機(jī)體代謝進(jìn)行都需要甲狀腺激素的參與。甲狀腺功能亢進(jìn)產(chǎn)生一系列生理病理變化，可導(dǎo)致身體多個(gè)器官受累，引起體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝異常以及一系列生化指標(biāo)的改變。糖尿病合并甲亢在臨床上并不少見，糖尿病與甲亢均可導(dǎo)致患者機(jī)體代謝紊亂，并且其發(fā)病率隨著社會(huì)的發(fā)展、人們生活水平的提高逐漸上升。本研究分析甲亢合并糖尿病患者甲狀腺激素與胰島素抵抗和脂聯(lián)素的關(guān)系，為臨床降低甲狀腺激素而可以改善糖、脂代謝提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月至2012年8月我科收治的54例甲亢合并糖尿病的患者作為觀察組，其中男30例，女24例，年齡36～77歲，平均年齡(62.8±7.2)歲。所有患者甲亢根據(jù)臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能測定確診，入組患者為Graves病或多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲亢，并結(jié)合甲狀腺超聲及甲狀腺吸碘率檢查排除甲狀腺炎所致的一過性甲狀腺毒癥。糖尿病診斷依據(jù)WHO于1999年制訂的標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病史明確，并已使用藥物降血糖治療；②空腹血糖(FPG)> 7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2hPG)>11.1 mmol/L。另外選取60例單純糖尿病患者作為對照組，其中男34例，女26例，年齡37～75歲，平均年齡(63.1±6.8)歲。其他臨床情況：吸煙、高血壓、高脂血癥、血清脂聯(lián)素、胰島素抵抗等，兩組患者無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有入選患者均排除糖皮質(zhì)激素、利尿劑及含碘制劑等服藥史，除外各種急性疾病、心、肝、腎疾病及其他內(nèi)分泌疾病病史。

1.2 血清指標(biāo)的測定

對所有研究對象清晨抽取空腹靜脈血5 ml，靜置1 h后離心，留取血清，-70℃保存待測。分別測定甲狀腺激素及各類生化指標(biāo)，儀器為COBAS6000，試劑由羅氏公司提供， FT3、 FT4、促甲狀腺素(TSH)采用電化學(xué)發(fā)光法。血糖采用葡萄糖氧化酶法測定，胰島素采用美國BeyerACS ：180SE 免疫化學(xué)發(fā)光分析儀測定。用HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)。人脂聯(lián)素免疫試劑盒購自美國Linco公司，采用ELISA的方法。批內(nèi)批間差異

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胰島素抵抗和血清脂聯(lián)素的比較

經(jīng)比較，甲亢合并糖尿病的觀察組患者胰島素抵抗指數(shù)和血清脂聯(lián)素均高于單純糖尿病的對照組，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者胰島素抵抗和血清脂聯(lián)素的比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 觀察組FT3、FT4與胰島素抵抗指數(shù)和脂聯(lián)素的相關(guān)性分析

觀察組患者血清FT3為(17.16±9.15)pmol/ml，與胰島素抵抗指數(shù)有明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.4329,P<0.05)，與脂聯(lián)素有明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.1677,P<0.05)；觀察組患者血清FT4為(47.62±11.75)pmol/ml，與胰島素抵抗指數(shù)有明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.2714,P<0.05)，與脂聯(lián)素有明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.1955,P<0.05)。

3 討 論

糖尿病和甲亢由于免疫系統(tǒng)功能紊亂可以由各種因素，包括遺傳缺陷、飲食、病毒感染、情緒、生存環(huán)境等導(dǎo)致，各種免疫異常發(fā)生疊加，加重病情。

甲亢患者出現(xiàn)不同程度的糖代謝障礙，甲狀腺功能亢進(jìn)后，患者對胰島素抵抗，由于甲狀腺激素等水平升高而加重，進(jìn)而對胰島素功能損害。本研究中顯示，甲亢合并糖尿病患者的胰島素抵抗指數(shù)明顯高于單純糖尿病患者(P<0.05)，因此，患者甲狀腺激素對胰島素抵抗的產(chǎn)生具有重要作用。甲亢患者產(chǎn)生胰島素抵抗的可能機(jī)制總結(jié)有以下幾個(gè)方面[1-5]：(1)甲亢發(fā)生時(shí)胰島素拮抗激素，如胰高血糖素和生長激素等顯著增加；(2) 甲亢明顯減少了游離胰島素樣生長因子，進(jìn)而顯著減弱降糖和上調(diào)胰島素敏感性的功能，最終導(dǎo)致胰島素抵抗和血糖水平升高； (3) 在甲狀腺激素中，游離脂肪酸的濃度由于T3具有明顯的抗脂解作用而導(dǎo)致了上升，進(jìn)而葡萄糖氧化和儲(chǔ)存以及葡萄糖對胰島素的分泌刺激受到抑制，抑制了葡萄糖的代謝利用； (4) 甲亢患者機(jī)體產(chǎn)生了胰島素及胰島素受體抗體，誘發(fā)胰島素抵抗； (5) 甲亢使肝臟中攝取葡萄糖減少，顯著下降胰島β細(xì)胞對葡萄糖的敏感性，胰島素抵抗加重； (6)甲亢患者葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)偶聯(lián)由于胰島素受體缺陷使之出現(xiàn)異常、糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)活性下降；(7)兒茶酚胺的作用可由于甲狀腺激素而加強(qiáng)，后者為胰島素的拮抗激素，并可使胰島素分泌受抑制；(8)此外，甲亢患者胰島素清除率的增加也是產(chǎn)生受體前胰島素抵抗的因素；(9)胰島素受體的缺陷：胰島素與受體結(jié)合后，如糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)本身活性下降、激素受體復(fù)合物與糖轉(zhuǎn)運(yùn)耦聯(lián)異常、糖代謝通路的各種細(xì)胞酶缺陷等一系列過程異常，胰島素導(dǎo)致不能正常發(fā)揮作用，從而產(chǎn)生胰島素抵抗。

甲亢不僅對患者的糖代謝，對患者的脂代謝也具有重要意義。最近的研究表明，脂肪細(xì)胞不僅是一個(gè)簡單的儲(chǔ)能電池，還有重要的內(nèi)分泌功能，發(fā)揮葡萄糖和脂質(zhì)代謝的重要作用，以保持能源的內(nèi)部環(huán)境。脂聯(lián)素的APM1基因產(chǎn)物，是一個(gè)新的、重要的脂肪細(xì)胞因子家族成員。脂聯(lián)素的激素是由脂肪細(xì)胞特異性分泌，又稱脂肪細(xì)胞補(bǔ)體相關(guān)蛋白(Acrp30)、凝膠結(jié)合蛋白(GBP28)或ADIPOQ，不僅白色脂肪組織能分泌血清脂聯(lián)素，分化的棕色脂肪細(xì)胞T37i細(xì)胞中也有血清脂聯(lián)素的表達(dá)[6]。在血液循環(huán)中的激素蛋白質(zhì)，占血清總蛋白成分0.01%，與抗糖尿病，對胰島素的敏感性，抗動(dòng)脈粥樣硬化，抑制肝糖原和增加骨骼肌葡萄糖攝取的作用有關(guān)。Ouedraogo[7]發(fā)現(xiàn)，脂聯(lián)素顯著抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生過氧化氫，而高血糖減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷。Maeda等[8]報(bào)道人類脂肪細(xì)胞脂聯(lián)素的mRNA表達(dá)可以由于噻唑烷二酮類藥物(TZDs)而增加，明顯增加患者胰島素抵抗和血漿脂聯(lián)素的濃度。而PPAR-γ與甲狀腺激素受體均屬核受體，所以脂聯(lián)素的表達(dá)可以由于甲狀腺激素可能通過PPAR-γ相同的機(jī)制而促進(jìn)表達(dá)。同時(shí)甲亢患者存在過氧化狀態(tài)，過氧化物酶體增殖物增加，PPAR-γ的表達(dá)從而促進(jìn)，脂聯(lián)素表達(dá)也可能增加。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，甲亢患者血清脂聯(lián)素水平均明顯高于對照組，這可能是由于甲亢患者的血中甲狀腺激素增高，使基礎(chǔ)代謝紊亂和產(chǎn)熱增加，促進(jìn)了氧的消耗，從而間接導(dǎo)致血中脂聯(lián)素水平增高

而在觀察組中本研究分析，患者血清FT3、FT4均與胰島素抵抗指數(shù)和脂聯(lián)素具有明顯的正相關(guān)關(guān)系，而脂聯(lián)素與胰島素抵抗又有明顯的相互作用，因此，對于臨床糖尿病患者血糖和血脂控制不理想的，一定檢測甲狀腺激素水平。而胰島素指數(shù)和脂聯(lián)素又可能為臨床的治療有一定的指導(dǎo)作用。

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