張 鑫，劉曦明，蔡賢華，章建衛(wèi)

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，骨盆高能量損傷日益增加，因骨盆前環(huán)是骨盆環(huán)中相對薄弱的部位，所以骨盆前環(huán)損傷在骨盆損傷中較為常見。骨盆前環(huán)［1］指雙側(cè)恥骨上下支、恥骨聯(lián)合構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)又稱約束弓，Tile［2］A型骨盆骨折中高位恥骨支損傷及TileB型、TileC型骨盆骨折非手術(shù)治療效果差，往往需要手術(shù)治療。2011年4月～2012年4月，我科應用改良Stoppa［3］入路治療了14例骨盆前環(huán)損傷的病例，本文旨在針對應用改良Stoppa入路治療骨盆前環(huán)損傷，評估其療效，分析其優(yōu)缺點，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性9例，女性5例;年齡21～55歲，平均35歲。致傷原因:道路交通傷8例，重物擠壓傷4例，高處墜落傷2例。除1例男性患者因重物壓砸傷致恥骨聯(lián)合損傷伴恥骨聯(lián)合疼痛臥床非手術(shù)治療3個月余癥狀不能緩解再行手術(shù)外，其余13例都在傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療，受傷時間到手術(shù)時間6～93d(平均17d)。14例依據(jù)骨盆骨折Tile分型:A型1例、B型7例、C型6例，其中單純的恥骨聯(lián)合損傷2例，單純的恥骨支骨折2例，4例雙側(cè)恥骨支骨折合并恥骨聯(lián)合損傷，6例合并骨盆后環(huán)損傷，均為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷合并骶骨II區(qū)損傷(未見明顯的神經(jīng)癥狀)，其中1例合并顱腦損傷。

2 方法

患者入院后，依照“損害控制原則”行對癥處理，密切關(guān)注患者生命體征，待患者生命體征穩(wěn)定后行內(nèi)固定術(shù)。TileC型骨折患者術(shù)前行股骨髁上牽引，牽引重量8～10kg。14例均應用改良Stoppa入路，手術(shù)采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)或全身麻醉，患者取仰臥位，于恥骨聯(lián)合上緣取長約8cm的橫切口，切開皮膚和軟組織后，沿腹白線縱行切開腹直肌，保留腹直肌的止點，向患側(cè)牽開腹直肌以及神經(jīng)血管，暴露恥骨聯(lián)合和相應恥骨支，必要時延長切口可顯露雙側(cè)恥骨支，復位鉗復位骨盆前環(huán)骨折，用1～2塊合適長度的骨盆重建鋼板固定，若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合損傷，可相應行恥骨聯(lián)合融合術(shù)，本組病例中有7例患者取自體骨于恥骨聯(lián)合處植骨，4例聯(lián)合髂骨入路前路固定骶髂關(guān)節(jié)，2例聯(lián)合采用后路骶髂關(guān)節(jié)“M型”骨盆重建板固定，1例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)“死亡之冠”［4］血管并順利予以結(jié)扎，術(shù)后引流管留置36～48h，術(shù)后應用抗生素5～7d預防術(shù)后感染，術(shù)前、術(shù)后服用利伐沙斑預防深靜脈血栓。根據(jù)穩(wěn)定性和骨質(zhì)量，術(shù)后14d即可在床上行功能鍛煉，10周后可開始不完全負重，12周后開始完全負重進行功能鍛煉。

結(jié) 果

所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、神經(jīng)損傷，改良Stoppa手術(shù)入路切口長度為6～9cm，平均8cm;手術(shù)時間95～145min，平均110min;術(shù)中出血量250～650ml，平均 350ml。依據(jù) Matta［5］放射線評分標準評定復位效果:14例骨盆前環(huán)骨折均獲滿意復位，優(yōu)4例，良10例;優(yōu)良率100%。14例中有9例得到術(shù)后3～12個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合或畸形愈合、傷口化膿感染、異位骨化等并發(fā)癥。參照Majeed［6］評分系統(tǒng)對這9例隨訪患者進行功能評價:9例均完全負重，骨折均愈合，1例術(shù)后出現(xiàn)輕度跛行(表1)。Majeed評分61～96分，平均85分;優(yōu)8例，可1例;優(yōu)良率88.9%。術(shù)后患者majeed評分均逐漸提高，患者均表示對手術(shù)效果滿意。

表1 術(shù)后隨訪9例Majeed評分(例)

典型病例(圖1～6)，患者男性，23歲，因重物擠壓傷致恥骨聯(lián)合疼痛，查體示:恥骨聯(lián)合部壓痛(+)，恥骨聯(lián)合擠壓分離試驗(+)，行影像學檢查示:恥骨聯(lián)合分離，結(jié)合患者要求行臥床、局部針灸、封閉等非手術(shù)治療3個月后無效，疼痛仍無法緩解，嚴重影響患者生活，在患者要求下行恥骨聯(lián)合損傷切開復位取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后局部癥狀消失，獲得12個月的隨訪，功能恢復滿意，恥骨聯(lián)合骨性融合。

圖1、2 患者擠壓傷后3個月行骨盆正位片及骨盆CT+三維重建示:恥骨聯(lián)合間隙增大、毛糙，上下移位明顯;圖3、4 患者術(shù)后3個月行骨盆正位片及骨盆CT+三維重建示:內(nèi)固定物形態(tài)正常，恥骨聯(lián)合骨性融合;圖5 患者手術(shù)切口外觀;圖6 術(shù)后12個月門診復查下蹲功能恢復良好

討 論

1 改良Stoppa入路

1993年，Hirvensalo等［7］將用于普外科疝修補術(shù)的標準Stoppa入路引入骨盆前環(huán)損傷的治療中，取得了滿意效果，2007年Hirvensalo等［3］改良了此入路。術(shù)者站于骨折對側(cè)，于恥骨聯(lián)合上緣2cm左右取一橫切口，切開皮膚、皮下后縱劈腹白線，向兩側(cè)拉開腹直肌，把腹膜向上推開，將下腹壁肌和髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌牽向外側(cè)，腹膜外盆腔臟器拉向后內(nèi)，即可暴露骨盆前環(huán)，對于高位恥骨支骨折，對骨折斷端稍做剝離即可暴露，如果是雙側(cè)恥骨上支骨折，則可進行雙側(cè)范圍的顯露。顯露過程中，必要時可結(jié)扎閉孔血管與髂外血管間的交通支。

2 改良Stoppa入路的優(yōu)點與不足

骨盆前環(huán)損傷是骨折骨折中常見的損傷，而髂腹股溝入路是標準的骨盆前入路，但在采用髂腹股溝入路處理前環(huán)損傷時較為繁瑣，手術(shù)時間較長，病患出血量較多，手術(shù)切口也相對較長，而改良Stoppa入路則能有效的避免上述問題，較髂腹股溝入路該入路無需解剖上述重要血管、神經(jīng)，避免了術(shù)中血管神經(jīng)的損傷，無需多窗口操作，手術(shù)也更簡便，節(jié)約了手術(shù)時間，本組14例在手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口長度等因素上較髂腹股溝入路有明顯優(yōu)勢，并且我科應用改良Stoppa入路單純治療前環(huán)損傷，僅需暴露前環(huán)，故比常規(guī)Stoppa入路切口更小，采用的橫切皮膚的方法較曹奇勇等［8］推薦的縱行切開皮膚的方法相比擁有切口更隱蔽、美觀的優(yōu)點，而在處理骨盆前環(huán)損傷中并無暴露方面的不足。相較于廣泛應用于恥骨聯(lián)合及恥骨支損傷的Pfannenstiel入路來說，改良Stoppa入路可以很好的顯露高位恥骨支，同時對于雙側(cè)恥骨支損傷的病例有明顯的優(yōu)勢，適應證更廣泛，并且避免切斷腹直肌，減小了病患的創(chuàng)傷，加速了病患術(shù)后康復。當然改良Stoppa入路術(shù)中應避免粗暴操作，注意保護恥骨后間隙的膀胱等臟器，術(shù)中注意對于分離結(jié)扎“死亡之冠”血管。改良Stoppa入路也有其缺點和明確的禁忌證，由于手術(shù)切口小，對于骨折嚴重移位患者操作時復位困難，尤其是對于肥胖的患者操作更為困難，改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，因此當合并髂骨翼的骨折時，需選擇或聯(lián)合應用髂骨入路等其他手術(shù)入路，另外楊洪昌等［9］認為當患者既往有下腹部手術(shù)史或合并泌尿系統(tǒng)損傷時，可能存在嚴重的腹膜外黏連，采用改良Stoppa入路時分解黏連將非常困難，增加了手術(shù)難度，這時則應該選擇髂腹股溝入路。

3 是否需要術(shù)中植骨

骨盆前環(huán)損傷中恥骨聯(lián)合的損傷在處理上容易忽視，處理不當會使患者出現(xiàn)恥骨聯(lián)合局部的疼痛不適，嚴重時影響病患的生活質(zhì)量。我科對上述病例中的7例患者行恥骨聯(lián)合植骨術(shù)，采用改良Stoppa入路暴露恥骨聯(lián)合后，可直視下判斷恥骨聯(lián)合損傷情況，必要時取髂骨植骨融合，取得較好的療效。Najibi等［10］應用恥骨聯(lián)合植骨術(shù)治療產(chǎn)后、傷后恥骨聯(lián)合疼痛不適而影響患者生活質(zhì)量病例取得了較好的療效。目前我們的經(jīng)驗是:在處理恥骨聯(lián)合前后或垂直移位較明顯而導致恥骨聯(lián)合纖維軟骨盤損傷的患者時可一期行恥骨聯(lián)合植骨融合術(shù)以減少傷后、術(shù)后出現(xiàn)恥骨聯(lián)合疼痛不適、性功能障礙等后遺癥的發(fā)生率，我們認為植骨術(shù)后可加強恥骨聯(lián)合的穩(wěn)定性，當然在處理適齡生育的女性患者時我們一般不采用植骨術(shù)。同期我們在做恥骨聯(lián)合植骨方面的研究，因為病例數(shù)目較少，缺少文獻支持，尚不能得出結(jié)論。

有部分學者［11］認為改良Stoppa入路在骨盆前環(huán)損傷中能取代髂腹股溝入路，但筆者認為沒有一種入路能解決所有的骨盆前環(huán)損傷，有時需聯(lián)合應用，他們不能完全互相取代，但改良的Stoppa入路的確是骨盆前環(huán)損傷的一種比較好的選擇。

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