鄧玉海，黃 平，陳 浩，陳益果，趙智君，王 征，宋 翼，徐西東，華晨曦，許建中

由于胸椎解剖學(xué)特點，經(jīng)椎弓根內(nèi)置入螺釘，切穿椎弓根進入椎管，其穿透率較高，并存在損傷重要血管、神經(jīng)及脊髓等潛在危險，生物力學(xué)穩(wěn)定性亦隨之下降，手術(shù)風(fēng)險增大。1993年Dvorak等［1］首次提出了胸椎椎弓根外側(cè)入路內(nèi)固定技術(shù)，利用胸椎椎弓根旁三角區(qū)(即椎弓根外側(cè)皮質(zhì)、椎體外后側(cè)、橫突和肋骨之間結(jié)構(gòu))提供的更安全的置入通道。近10年國內(nèi)學(xué)者大量研究表明［2－3］，椎弓根外側(cè)入路內(nèi)固定技術(shù)能夠降低椎弓根壁穿透率，避免副損傷的潛在危險性，且具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

臨床資料

1 一般資料

我院骨科2009年1月～2012年1月采用椎弓根外側(cè)螺釘技術(shù)治療下胸椎骨折患者20例，男性16例，女性4例;年齡24～48歲，平均36歲。致傷原因:道路交通傷8例，建筑傷10例，墜落傷2例。T10骨折3例，T11骨折5例，T12骨折12例。骨折AO分型:A型10例，B型3例，C型7例。爆裂骨折8例，中、重度壓縮骨折12例。ASIA神經(jīng)功能分級A級1例，B級1例，C級2例，D級3例，E級13例。

2 方法

2.1 術(shù)前CT薄層掃描測量參考值 肋橫突結(jié)合區(qū)平均寬度(橫徑)為10～16mm，T10～T12椎弓根平均橫徑為7～10mm、平均縱徑為10.5～13.0mm，入釘點至椎體前緣的深度50～60mm，可見肋橫突結(jié)合區(qū)寬度比椎弓根寬得多且距離椎弓根內(nèi)側(cè)壁有一定的安全距離，允許置入更大直徑螺釘而不穿破椎弓根內(nèi)壁進入椎管，進釘相對安全插入角范圍:內(nèi)傾T12～T1020°～40°(平均30°)、頭傾T12～T108°～12°(平均10°)。

2.2 手術(shù)方法 全麻后俯臥位，常規(guī)后路顯露達胸椎橫突外緣，以骨折椎上下椎定為固定椎，參考術(shù)前CT測量、術(shù)中C臂監(jiān)視下以橫突尖端中線水平為入點、內(nèi)傾20°～45°(平均30°)、頭傾8°～12°(平均10°)經(jīng)橫突尖端皮質(zhì)、肋橫突關(guān)節(jié)、肋椎弓根間隙、肋椎關(guān)節(jié)、椎弓根基部與椎體后外側(cè)壁間進入椎體，逐一置入恰當(dāng)長度直徑的椎弓根螺釘，最好不要穿透椎體前壁或剛好穿透前壁為佳，避免損傷椎體前方重要血管的危險，錐子一直沿著小關(guān)節(jié)的外側(cè)緣的外側(cè)緩慢推進則不可能進入椎管，普通成人選擇螺釘長度為45～50mm、直徑6.0～6.5mm，置釘畢安放已預(yù)彎棒，常規(guī)骨植骨后放置負壓引流管后關(guān)閉切口。

圖1 A.黑點為兩側(cè)胸椎椎弓根外側(cè)置釘位置(后面觀);B.自橫突尖端打孔沿橫突斜行向前向內(nèi)達椎弓根外側(cè)緣，經(jīng)椎弓根與肋骨小頭間進入椎體前柱，與對側(cè)釘尖相交(橫切面);C.胸椎椎弓根外側(cè)螺釘置入軸線(一般與終板平行)示意(側(cè)面觀);D.胸椎椎弓根外側(cè)螺釘內(nèi)傾角范圍20°～40°

3 觀察指標

3.1 術(shù)后觀察 有無神經(jīng)癥狀或加重，CT掃描觀察螺釘周圍的皮質(zhì)骨是否完整，是否靠近前方大血管，是否穿透椎弓根進入椎管。

3.2 隨訪12～24個月(平均16個月)拍片觀察 螺釘是否超過椎弓根投影的上下緣、脊柱生理曲度恢復(fù)情況及有否側(cè)彎、椎體高度丟失量、骨折愈合情況、內(nèi)固定螺釘有無失效。

結(jié) 果

20例患者共置入椎弓根外側(cè)螺釘56枚，術(shù)后無神經(jīng)癥狀或加重，16例接受CT掃描(4例不接受CT掃描患者均為T12骨折，8枚椎弓根外側(cè)螺釘)38枚釘中，2枚破壞椎弓根外壁，2枚破壞椎弓根內(nèi)外壁，其余34枚椎弓根外側(cè)螺釘周圍的皮質(zhì)骨完整、無螺釘錯置，38枚螺釘尖端均未靠近前方大血管，均未超過椎弓根投影的上下緣，置入螺釘?shù)奈恢脺蚀_率為89.4%;全部獲得隨訪，螺釘均未超過椎弓根投影的上下緣，脊柱生理曲度恢復(fù)情況良好，骨折全部愈合、傷椎高度無明顯丟失、脊柱無側(cè)彎、所有內(nèi)固定螺釘無失效(圖2)。

圖2 男性，51歲。T11爆裂骨折

討 論

1 胸椎椎弓根外側(cè)螺釘置入技術(shù)的準確性、安全性

椎弓根根內(nèi)固定是目前最常用的后路脊柱內(nèi)固定技術(shù)，三柱理論已被生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用所證實，然而，由于人體脊柱椎弓根發(fā)育的不均衡性，胸椎椎弓根明顯較腰椎小，比鄰有重要神經(jīng)血管，椎弓根螺釘穿破椎弓根壁的發(fā)生率很高，手術(shù)風(fēng)險性大。國內(nèi)學(xué)者通過CT評價［4］，發(fā)現(xiàn)螺釘穿透骨皮質(zhì)的比例達30.6%～31.5%。Dvorak等［1］首先提出了胸椎椎弓根外側(cè)入路內(nèi)固定技術(shù)，利用胸椎椎弓根旁三角區(qū)，也有學(xué)者提出“椎弓根-肋骨復(fù)合體”(pedicle rib unit)概念［5］，所指結(jié)構(gòu)大同小異，該區(qū)沒有重要的神經(jīng)和血管、即使穿破椎弓根外側(cè)壁，也不影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性，外側(cè)有肋骨保護，經(jīng)此路徑操作簡便，是理想的置釘通道。本組置釘準確率為89.4%，沒有神經(jīng)脊髓及血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。作者認為，只要術(shù)中入釘點正確、C臂監(jiān)視、外側(cè)不穿破肋骨、內(nèi)側(cè)不穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁、前方不穿破椎體前壁，加之嫻熟的椎弓根置釘"手感"操作技術(shù)，就更容易達到較高的置釘準確率、手術(shù)風(fēng)險更小、安全性更高。

2 胸椎椎弓根外側(cè)螺釘內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性

本組20例以直徑6.0～6.5mm、長度45～50mm椎弓根螺釘經(jīng)椎弓根外側(cè)路徑固定，隨訪12～24個月(平均16個月)70枚螺釘均未超過椎弓根投影的上下緣，脊柱生理曲度恢復(fù)良好，均無側(cè)彎，傷椎高度無明顯丟失，骨折全部愈合、未見內(nèi)固定螺釘松動、拔釘、斷裂等失效，螺釘生物力學(xué)穩(wěn)定性良好。國外Morgenstern等［6］、國內(nèi)劉道德等［7］對比根外側(cè)螺釘與椎弓根螺釘固定技術(shù)，發(fā)現(xiàn)前者生物力學(xué)效果同樣好、固定可靠且比較安全，具有臨床應(yīng)用價值。作者認為，椎弓根外側(cè)路徑橫徑明顯大于椎弓根橫徑，是“擴大”的椎弓根新的脊柱三柱固定途徑，允許選擇比椎弓根內(nèi)螺釘恰當(dāng)?shù)母指L的螺釘置入“椎弓根旁三角區(qū)”固定，具有更優(yōu)的抗拔出強度和三維穩(wěn)定性，從而實現(xiàn)更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，是胸椎后路內(nèi)固定的一種良好選擇。

［1］Dvorak M，MacDonald S，Gurr KR，et al.An anatomic，radiographic and biomechanical assessment of extrapedicular screw fixation in the thoracic spine［J］.Spine，1993，18(12):1689－1694.

［2］殷海東，黃明光，黃東生，等.個體化置釘技術(shù)治療LenkeⅠ型脊柱側(cè)凸［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(11):899.

［2］崔新剛，張佐倫，陳海松，等.胸椎椎弓根根外內(nèi)固定的應(yīng)用解剖學(xué)研究及其意義［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(10):768－772.

［4］劉建偉，鄒海波，肖奇，等.胸椎椎弓根螺釘與椎弓根外側(cè)螺釘固定治療胸椎骨折的比較研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(7):580－582.

［5］刑文華，賈連順，霍洪軍，等.胸椎椎弓根－肋骨復(fù)合體螺釘置入內(nèi)固定的應(yīng)用解剖學(xué)特征［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(43):8063－8067.

［6］Morgenstern W，F(xiàn)erguson SJ，Berey S，et al.Posterior thoracic extrapedicular fixation:a biomechanical study［J］.Spine，2003，28(16):1829－1835.

［7］劉道德，周凌，鐘睿，等.胸椎椎弓根外內(nèi)固定技術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，27(5):468－472.