陳雙雙 范汝艷 周建芳 姚國(guó)明 洪順福 張紅梅?

血液透析患者應(yīng)用人造血管的護(hù)理

陳雙雙 范汝艷 周建芳 姚國(guó)明 洪順福 張紅梅?

目的 探討血液透析患者人造血管的護(hù)理方法。方法 收集20例患者的資料，總結(jié)護(hù)理措施和體會(huì)。結(jié)果 20例患者中3例有血栓形成，尿激酶溶栓后血流量正常，1例患者手術(shù)后4周出現(xiàn)感染，抗感染治療后正常使用，其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，血流量正常。結(jié)論 良好的穿刺技巧及正確的護(hù)理方法，對(duì)延長(zhǎng)人造血管的使用壽命，改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生命具有重要意義。

人造血管 血液透析 護(hù)理

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，建立和維護(hù)血管通路對(duì)于血透患者非常重要，理想的血管通路應(yīng)當(dāng)能夠?yàn)檠和肝鎏峁┏渥愕难髁?，使用時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥少［1］。隨著患者年齡的增長(zhǎng)以及糖尿病腎病、高血壓腎病、動(dòng)脈硬化等的影響導(dǎo)致患者血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者反復(fù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后血管耗竭現(xiàn)象突出，人造血管成了第二理想選擇［2］。美國(guó)移植血管使用率達(dá)50%［3］，人造血管具有生物相容性好、血流量大、通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，但如何保護(hù)人造血管內(nèi)瘺及延長(zhǎng)其使用壽命，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的課題。良好的護(hù)理以及預(yù)見(jiàn)性觀察并發(fā)癥的發(fā)生可以延長(zhǎng)血管的使用壽命，改善患者的生活質(zhì)量。本文回顧性總結(jié)本院2011年3月至2015年12月期間20例人造血管行維持性血液透析穿刺護(hù)理體會(huì)，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例人工移植血管患者中男7例，女13例；年齡29～79歲，平均年齡（60±2.5）歲。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病4例，多囊腎3例，高血壓腎病2例。人造血管位置：左前臂“U”形袢管8例，直橋式（J型）搭橋1例，右前臂“U”形袢管5例，左上臂、左下肢、右下肢“U”形袢管各2例。

1.2 手術(shù)方法 選用的靜脈以肘正中靜脈、頭靜脈居多，若兩者條件欠佳，則選用貴要靜脈或肱靜脈，前臂遠(yuǎn)端小切口，用隧道器做兩次皮下隧道，將人工血管兩端引至肘前，形成一“U”形袢管；若采用直橋式（J型）搭橋，在前臂橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端和前臂近端的頭靜脈、貴要靜脈作端端或端側(cè)吻合，下肢采用的是股靜脈或大隱靜脈與股動(dòng)脈作端側(cè)吻合。

2 結(jié)果

20例人造血管患者中，1例術(shù)后4周出現(xiàn)皮膚切口感染，經(jīng)切口引流、抗感染治療后恢復(fù)使用，3例內(nèi)瘺血栓形成中1例是內(nèi)瘺術(shù)后68周血栓形成，1例在內(nèi)瘺術(shù)后9周出現(xiàn)血栓形成，1例在內(nèi)瘺術(shù)后44周血栓形成，經(jīng)尿激酶溶栓后血流量恢復(fù)正常，20例患者術(shù)后均有不同程度的局部腫脹，4周后基本消退。

3 護(hù)理

3.1 人工血管穿刺護(hù)理 （1）人工血管評(píng)估：血液透析前后正確評(píng)估內(nèi)瘺，采用望、觸、聽(tīng)三步法［4］。望：內(nèi)瘺處皮膚有無(wú)皮疹、紅腫和隆起；觸：觸摸內(nèi)瘺震顫、皮溫有無(wú)異常和穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)囊性隆起，且該處是否可觸及搏動(dòng)；聽(tīng)：在動(dòng)脈吻合口至靜脈吻合口聽(tīng)血管雜音的異常.如雜音減弱、消失或由沙沙的海浪聲變得尖銳高音調(diào)。也可借助彩超顯示人造血管的位置、走形、管腔及其內(nèi)血流情況，評(píng)估血流量是否充足。（2）穿刺時(shí)機(jī)：一般需待人造血管內(nèi)瘺成熟，能夠保證成功的穿刺，并提供足夠的血流量。此過(guò)程因人而異，≥14d，最佳使用時(shí)間為6～8周［5］，20例人工血管均在手術(shù)后6周開(kāi)始由資深護(hù)士穿刺，此時(shí)纖維組織充分包繞并形成堅(jiān)韌的纖維組織外殼；使用過(guò)早穿刺時(shí)容易導(dǎo)致局部血腫，新的移植血管內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)血流量由低至高逐漸調(diào)整。（3）熟練的穿刺技術(shù)和選擇正確的穿刺點(diǎn)：由資深且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士穿刺，穿刺前應(yīng)該了解血管走形，選擇好穿刺部位，確定血管位置深淺，用手觸摸感覺(jué)血管位置，皮下隧道距離表皮的距離，根據(jù)評(píng)估深淺先進(jìn)皮膚，以30°～45°角度進(jìn)針，提住瘺管外皮膚，針先戳入皮膚，刺入皮膚有鈍感時(shí)觸及人造血管，進(jìn)入人造血管后有空洞感，見(jiàn)回血后將針頭全部送入；穿刺部位由遠(yuǎn)心端至近心端進(jìn)行繩梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形轉(zhuǎn)角處穿刺。穿刺點(diǎn)作合理安排，同一穿刺點(diǎn)4周內(nèi)不能重復(fù)穿刺，每次穿刺相隔≥0.5～1㎝，穿刺方向?yàn)橄蛐拇┐?。?duì)于首次穿刺的困難內(nèi)瘺，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，以減少穿刺失敗率，增加移植血管的使用壽命。由于人造血管＜20㎝，靜脈穿刺在人造血管上再循環(huán)率可能較高，另外如果反復(fù)頻繁穿刺，可使人造血管壁纖維破壞形成狹窄或血管瘤，因此如果血管條件允許，早期推薦靜脈穿刺點(diǎn)穿刺部位建議選擇自體靜脈血管做靜脈回路［6］。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）消除水腫：20例人造血管患者在手術(shù)后均有不同程度的手臂腫脹疼痛，1個(gè)月后基本消退。囑患者術(shù)后抬高患側(cè)肢體，使用50%的硫酸鎂或者溫水濕熱敷，也可以紅光照射。手臂腫脹可能由于人造血管移植本身導(dǎo)致皮膚組織損傷，使局部毛細(xì)血管管壁上分布大量的細(xì)小纖維孔，待移植完畢血流恢復(fù)后，血漿從纖維小孔滲出，此時(shí)新內(nèi)膜尚未形成，導(dǎo)致手臂腫脹疼痛；另一方面由于人造血管移植本身導(dǎo)致皮膚組織損傷，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，引起組織滲出。（2）預(yù)防血栓形成：內(nèi)瘺血栓形成的原因是多方面的［7］：①吻合口內(nèi)膜過(guò)度增生所致的狹窄，是引起移植血管內(nèi)瘺失功的重要原因。②移植血管內(nèi)瘺流出道內(nèi)膜增生性狹窄，是導(dǎo)致晚期血栓形成的主要原因，人造血管內(nèi)瘺反復(fù)穿刺使其周圍纖維組織逐漸覆蓋人造血管內(nèi)壁，一般在穿刺使用1～2年可以完全覆蓋整條血管，以流出道和穿刺點(diǎn)附近的內(nèi)膜增生最為明顯。③患者脫水量過(guò)多出現(xiàn)透析后的低血壓，惡心嘔吐導(dǎo)致血液濃縮或者血壓下降。采用多點(diǎn)穿刺溶栓方法，3例患者經(jīng)尿激酶溶栓后血流量恢復(fù)正常。透析過(guò)程中超濾不宜過(guò)快、過(guò)多，患者也應(yīng)該控制體重增長(zhǎng)，預(yù)防透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生，一旦發(fā)生低血壓及時(shí)補(bǔ)充液體，正確指導(dǎo)家屬或患者家屬使用聽(tīng)診器，以便及早發(fā)現(xiàn)人造血管震顫或雜音的減弱消失。拔針時(shí)，穿刺針與血管保持平行或接近，穿刺針完全拔出后，瞬間壓迫力度，壓迫面積宜大，壓迫時(shí)間在20～30s后逐漸緩慢減輕壓力，確保血流通暢同時(shí)無(wú)出血。不宜在人造血管補(bǔ)液、采血，以免因穿刺藥物刺激損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血栓形成，同時(shí)定期檢查凝血功能、血常規(guī)、血紅蛋白，糾正血液高凝狀態(tài)。（3）預(yù)防內(nèi)瘺狹窄：狹窄的發(fā)生可能與手術(shù)操作、血流動(dòng)力學(xué)改變、血栓形成、吻合口內(nèi)膜增生有關(guān)。狹窄時(shí)由沙沙的海浪聲聽(tīng)診雜音轉(zhuǎn)成尖銳的高音調(diào)，所以每次行內(nèi)瘺穿刺前需對(duì)雜音的性質(zhì)進(jìn)行聽(tīng)診，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生以便處理；人工血管靜脈端發(fā)生狹窄時(shí)，血流回流的阻力，在行血液透析過(guò)程中應(yīng)觀察靜脈壓力的變化；發(fā)現(xiàn)有狹窄，球囊擴(kuò)張是首選方法［8］。常規(guī)3個(gè)月行CT血管造影術(shù)（CTA）檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管狹窄時(shí)行球囊擴(kuò)張治療，避免瘺管閉塞。（4）預(yù)防感染：文獻(xiàn)報(bào)道人造血管感染率為3.5%［9］，本文20例人造血管中有：1例患者在內(nèi)瘺建立4周后，在一次透析結(jié)束1h出現(xiàn)寒顫、高熱，排除透析器過(guò)敏或其他感染征兆，隨后移植血管上有紅腫滲液，住院經(jīng)過(guò)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。作為護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，囑患者透析后當(dāng)天局部避免碰水，一旦局部出現(xiàn)紅腫、疼痛等感染征兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。感染部位停止穿刺，更換穿刺部位，每次透析時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，同時(shí)關(guān)注患者主訴。

總之，作為護(hù)理人員應(yīng)具備嫻熟的穿刺技術(shù)和內(nèi)瘺護(hù)理的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，在日常護(hù)理中做到認(rèn)真仔細(xì)，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察以及對(duì)人造血管內(nèi)瘺的評(píng)估和對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解除誘發(fā)因素，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)人造血管的使用效能和使用時(shí)間，提高患者的透析和生存質(zhì)量。

［1］ 龔德華,何群鵬．血液透析患者血管通路的評(píng)估和監(jiān)測(cè)．腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(5):475-477．

［2］ Rooijens PPGM,Burgmans JPJ,Yo TI,et al．Autogenous radialcephalic or prosthetic brachial-antecubital forearm loop AVF in patients with compromised vessels? A randomized,multicenter study of the patency of primary hemodialysis access．J Vasc Surg,2005, 42(3): 481-486．

［3］ Arif A,Baudouin L,Donna M,et al．Arteriovenous fistula creation: should US nephrologists get involved?．Am J Kidney Dis,2003, 42(6): 1293-1300．

［4］ 吳春燕,王文娟,應(yīng)迎娟,等．血液透析患者人造血管內(nèi)瘺閉塞后溶栓治療的護(hù)理．中華護(hù)理雜志,2012,47(11):992-994．

［5］ 張艷．3例人造血管移植行血液透析的護(hù)理體會(huì)．中國(guó)血液凈化,2008,7(12):683-684．

［6］ 陸美華,胡日紅,姚國(guó)明,等．26例直橋式人工血管內(nèi)瘺行血液透析的臨床應(yīng)用．中國(guó)血液凈化,2013,12(9):522-522．

［7］ 葉朝陽(yáng)．血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2010:94．

［8］ 吳春燕,王國(guó)紅,王文娟,等．血液透析患者人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理．中華護(hù)理雜志,2010,45(1):29-30．

［9］ Ryan SV,Calligaro KD,Scharff J,et al．Management of infected prosthetic dialysis arteriovenous grafts．J Vasc Surg,2004,39(1):73-78．

Objective To investigate the nursing method of artificial blood vessel in hemodialysis patients. Methods Conclusion nursing measures and experience with the data collected from 20 patients. Results 3 of the 20 patients had thrombosis，blood fow were normal after using urokinase. Infection occurred in 1 patients after operation，it could be used normally after anti infection treatment，the other patients did not appear complications. Conclusion Good puncture technique and correct nursing method can help to prolong the service life of artifcial blood vessel and patients，and also to improve the quality of life.

Artifcial blood vessel Hemodialysis Nurse

310007 杭州市中醫(yī)院

*通信作者