[摘 要]不同國家藥品管理體系有較大差異，按管理主體可劃分為若干類價(jià)格管理模式，各國均同時(shí)采取針對供方和需方的干預(yù)措施。目前我國藥品價(jià)格存在兩套管理體系，降價(jià)重點(diǎn)有一定偏差，差率管制政策效果不明，仍未能解決藥品優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)問題。未來應(yīng)建立高效、統(tǒng)一的監(jiān)管制度體系，依據(jù)產(chǎn)權(quán)關(guān)系理順集中招標(biāo)采購制度，提高價(jià)格管理的科學(xué)性與透明度。

[關(guān)鍵詞]藥價(jià)；監(jiān)管；管理；政策

[中圖分類號(hào)]F203 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0461（2013）04-0021-05

與國外醫(yī)藥市場相比，我國醫(yī)藥市場更為復(fù)雜。我國藥品總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重超過40%，相當(dāng)于發(fā)達(dá)國家的兩倍。藥品總費(fèi)用占比高，與不合理的過度用藥有關(guān)，也與藥品零售價(jià)格水平整體偏高有關(guān)。近年來，“天價(jià)”蘆筍片、經(jīng)典廉價(jià)藥消失等事件引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。鑒于藥價(jià)問題是多重矛盾的交匯點(diǎn)，這些矛盾涉及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策、醫(yī)藥衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、藥品監(jiān)管體制等，本文將把藥價(jià)管理置于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度與衛(wèi)生體制改革的整體框架下進(jìn)行研究。

一、藥品屬性及市場供需特征

1. 藥品的特殊屬性

藥品需求屬于患者對健康需求的衍生需求，藥品消費(fèi)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)密切相關(guān)。藥品屬于被動(dòng)消費(fèi)的“后體驗(yàn)式”商品，不能先體驗(yàn)再購買，使用后短期內(nèi)難以確定療效；藥品具有兩重性，兼具治療效果與毒副作用，需要檢查、診斷，不合理、過量使用將導(dǎo)致中毒或藥源性疾??；藥品的真?zhèn)魏唾|(zhì)量優(yōu)劣，需要專門機(jī)構(gòu)鑒定和評(píng)價(jià)；藥品具有多品種、多劑型、多規(guī)格的特點(diǎn)，對于“不同藥品”的界定需要言明分類標(biāo)準(zhǔn)（孫利華，2010；王耀忠，2010）。

2. 藥品市場的消費(fèi)特征

藥品具有不同于普通商品的特殊消費(fèi)結(jié)構(gòu)，即由消費(fèi)者、醫(yī)師藥師與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多元主體共同決定的消費(fèi)結(jié)構(gòu)?；颊呤撬幤返膶?shí)際消費(fèi)者，但其不直接選擇藥品，不支付或部分支付藥費(fèi)，對醫(yī)療成本敏感度較低，即使察覺到過度醫(yī)療也不會(huì)拒絕消費(fèi)；醫(yī)生、藥劑師是病人選擇、調(diào)配處方藥的代理人，直接決定藥品使用數(shù)量，但不支付藥費(fèi)；公辦、社會(huì)或商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的給付范圍，為投保病人支付全部或大部分藥費(fèi)。因?yàn)榇嬖谶@種三角利益結(jié)構(gòu)，藥品的需求彈性要比一般商品要小。

二、全球藥品市場的政府監(jiān)管架構(gòu)及制度體系

1. 藥品價(jià)格管理的制度背景

不同國家藥品管理體系有較大差異，這主要是由各國醫(yī)療保障等方面的制度差異造成的。英國是世界第一個(gè)福利制度國家，1942年《貝弗里奇報(bào)告》提出建立NHS（全民醫(yī)療體系）構(gòu)想，1946年《國民保險(xiǎn)法案》規(guī)定政府應(yīng)免費(fèi)向國民提供包括預(yù)防、治療以及住院在內(nèi)的全面醫(yī)療服務(wù)，所有資金由國家稅收保障。歐洲大陸國家認(rèn)為包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障是所有人均應(yīng)享有的基本權(quán)利，包括其家庭成員。德國1883年通過立法，最先建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度。法國1945年建立醫(yī)保體系，1974年全覆蓋全民。日本在亞洲最先建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，1961年覆蓋全民。加拿大1947年建立住院醫(yī)療保險(xiǎn)，1974年建立覆蓋全民的健康保險(xiǎn)體系。

相比之下，美國是發(fā)達(dá)國家當(dāng)中唯一沒有建立國家醫(yī)療保障制度的國家，羅斯福、杜魯門、克林頓政府嘗試過改革體制，均以失敗告終。美國社會(huì)主流思潮認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)是私人物品，應(yīng)由市場來提供，社會(huì)責(zé)任和個(gè)人責(zé)任是一種平衡關(guān)系，社會(huì)應(yīng)提供必要救助，即“一種針對低收入和特殊人群的安全保障”，為此1965年通過醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療救助（Medicaid）社會(huì)保障法案，卻沒有建立全國性醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。

2. 藥品價(jià)格管理的體系架構(gòu)

（1）多重管理目標(biāo)的平衡。近30年來，發(fā)達(dá)國家政府面臨的普遍性難題是保障或擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，維持或降低醫(yī)療費(fèi)用自付比例，給公共財(cái)政以巨大壓力。在老齡化加劇、醫(yī)療科技突飛猛進(jìn)的背景下，嚴(yán)重的醫(yī)保支付危機(jī)促使各國政府采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。藥品定價(jià)機(jī)制是指引制藥行業(yè)未來投資方向的主要信號(hào)，要在消除壁壘、鼓勵(lì)競爭與保護(hù)專利、支持創(chuàng)新之間取得平衡，以促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的長期健康發(fā)展。

（2）按管理主體劃分的若干價(jià)格管理模式。發(fā)達(dá)國家藥品價(jià)格管理按照主體劃分有以下四種模式：①第一種是美國模式，即政府不管理藥價(jià)的模式。美國沒有專門管理藥價(jià)的機(jī)構(gòu)，而是通過市場化方式，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向第三方代理機(jī)構(gòu)（pharmacy benefit managers， PBMs）購買醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。美國Medicare有協(xié)商藥品目錄、委托PBM管理藥品并參與價(jià)格談判的職能，但因覆蓋人群較少不能說明美國總體情況。美國不管理藥價(jià)，是因?yàn)樯鐣?huì)性監(jiān)管（藥品安全）很嚴(yán)，以從源頭控制影響公眾健康的因素為要?jiǎng)?wù)。②第二種是經(jīng)濟(jì)部門和衛(wèi)生部門共同管理的模式。如比利時(shí)、西班牙、意大利，由衛(wèi)生部門進(jìn)行技術(shù)性評(píng)估并提定價(jià)建議，最終由經(jīng)濟(jì)部門定價(jià)。③第三種是衛(wèi)生部或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理的模式。如法國、加拿大、澳大利院、日本等。其中，加拿大負(fù)責(zé)藥價(jià)管理的PMPRB是相對獨(dú)立機(jī)構(gòu)，通過衛(wèi)生部向議會(huì)報(bào)告；日本中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會(huì)提出藥品定價(jià)建議，最終由厚勞省以該定價(jià)建議為基礎(chǔ)公布；法國衛(wèi)生最高委員會(huì)（HAS）下屬透明委員會(huì)負(fù)責(zé)藥效評(píng)估，衛(wèi)生部和衛(wèi)生產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)據(jù)評(píng)估結(jié)果制定藥品價(jià)格。④第四種是由政治中立的非政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)價(jià)格管理的模式。如德國和奧地利等國。德國聯(lián)邦共同委員會(huì)（G-BA）獨(dú)立于任何政府部門，而且擁有最終定價(jià)權(quán)。

（3）藥品價(jià)格管理方法。在美國，藥品被認(rèn)為是普通商品，除了質(zhì)量安全需要特殊保障外，與其他商品沒兩樣，藥品只分為處方藥與非處方藥，非處方藥在所有終端（包括網(wǎng)絡(luò)）銷售。在其他發(fā)達(dá)國家，認(rèn)為藥品是公共品，是公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要構(gòu)成，對藥品有不同程度較細(xì)分類，對銷售渠道有各種嚴(yán)格要求。

藥品價(jià)格管理的直接手段是針對供方的干預(yù)措施。國際通用方法包括治療類參考定價(jià)和國際基準(zhǔn)參考定價(jià)等。越來越多的歐洲小型經(jīng)濟(jì)體采用國際參考價(jià)，使得歐盟內(nèi)部藥品價(jià)格關(guān)聯(lián)性趨強(qiáng)，制藥企業(yè)針對不同國家藥品需求彈性采取價(jià)格差別化策略的空間越來越小。除了針對供方的管理措施，還有針對需方的干預(yù)措施，其理論基礎(chǔ)是針對不同藥品需求彈性采取措施控制使用量和使用類別。針對需方的干預(yù)措施包括：藥品費(fèi)用共同負(fù)擔(dān)、鼓勵(lì)通用名藥替代等，見表1。

3. 藥品價(jià)格管理的績效評(píng)估

對于藥品價(jià)格管理績效的探討集中在綜合政策效果上，價(jià)格降低同時(shí)導(dǎo)致用量增加、總費(fèi)用增長，應(yīng)該被認(rèn)為是政策低效。已有文獻(xiàn)將藥品費(fèi)用的增長分解為價(jià)格增長、使用量增長、藥品更新引致的費(fèi)用增長。發(fā)現(xiàn)藥品使用量增長及藥品組合更新，是導(dǎo)致藥費(fèi)增長的最重要原因。美國藥費(fèi)年增長率為12.9%，其中價(jià)格因素所導(dǎo)致增長僅為2.7%，其余10.2%均來自使用量和組合更新的貢獻(xiàn)（Heffler等，2001）。已有研究分析使用量增加的原因，指出既有發(fā)展程度提高、人口老齡化引致的自然增長，也有誘導(dǎo)需求引致的非正常增長。嚴(yán)格的藥品價(jià)格管制會(huì)導(dǎo)致藥品使用量增加，例如法國雖然平均藥價(jià)水平最低，但是藥品支出卻是歐洲最多的（OECD，2007/2008）。

三、目前我國藥價(jià)管理存在的問題

我國政府價(jià)格主管部門制定藥品價(jià)格分為統(tǒng)一定價(jià)和區(qū)別定價(jià)兩種形式?，F(xiàn)行藥品價(jià)格是在政府指導(dǎo)價(jià)格范圍內(nèi)，通過成本順加作價(jià)公式以及差比價(jià)規(guī)則公式計(jì)算藥品代表品及同種藥品的價(jià)格。實(shí)際零售價(jià)格則多由集中招標(biāo)或市場決定，政府對不同藥品的期間費(fèi)用率、銷售利潤率和流通差價(jià)率進(jìn)行適當(dāng)控制。

1. 藥價(jià)按成本核定，降價(jià)重點(diǎn)有所偏差

我國藥品價(jià)格經(jīng)歷了從全面監(jiān)管到基本放開又逐步恢復(fù)監(jiān)管的過程。20世紀(jì)90年代中期恢復(fù)監(jiān)管后，監(jiān)管種類從200多種增加至目前的2，700多種（涉及上萬種劑型規(guī)格），其中有百余種執(zhí)行政府定價(jià)，2，600種實(shí)行指導(dǎo)價(jià)，形式是最高零售限價(jià)。我國藥價(jià)制定采取按成本核定法。專利藥、仿制藥、廉價(jià)藥、短缺藥、孤兒藥、天然藥、非處方藥等有不同的產(chǎn)品屬性和市場特征，應(yīng)該有不同的調(diào)價(jià)政策與成本范圍，但定價(jià)過程中因無法分類核定其標(biāo)準(zhǔn)成本而無法進(jìn)行分類定價(jià)。目前執(zhí)行的成本定價(jià)法并非市場定價(jià)機(jī)制，受主觀因素影響較大。全國有數(shù)千家藥廠，進(jìn)入目錄的不同劑型品規(guī)藥品有上萬種，即使定價(jià)準(zhǔn)確，也難以預(yù)計(jì)原材料成本、用工成本、管理費(fèi)用增加等不確定影響。結(jié)果導(dǎo)致每一輪價(jià)格調(diào)整周期較長、品種較少，而且常出現(xiàn)該降的不降、不該降的降多了的現(xiàn)象。

近年來，降價(jià)重點(diǎn)出現(xiàn)一定偏差，主要針對國內(nèi)仿制藥。在新《藥品價(jià)格管理法》出臺(tái)以前，原研藥（無論是否過專利期）享有單獨(dú)定價(jià)權(quán)，盡管有功能相似的仿制藥可以替代，但在屢次降價(jià)中降幅都不明顯，價(jià)格高出仿制藥30%以上，拉高了整體藥價(jià)水平。

2. 已出臺(tái)差比價(jià)規(guī)則并不能解決優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)問題

優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)是市場經(jīng)濟(jì)的基本要求，指的是價(jià)格與質(zhì)量成正比，價(jià)格差距能反應(yīng)質(zhì)量差距。生產(chǎn)同一種藥品，質(zhì)量好（藥效好）的廠家所用社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間多，所含價(jià)值量大，售價(jià)應(yīng)當(dāng)高。換言之，同樣的社會(huì)資源生產(chǎn)高質(zhì)量藥品與生產(chǎn)低質(zhì)量藥品相比，數(shù)量較少、邊際成本較大，機(jī)會(huì)成本明顯增大，應(yīng)該得到更高價(jià)格補(bǔ)償。此外，藥企品牌是無形資產(chǎn)，體現(xiàn)的是企業(yè)整體實(shí)力，是多次創(chuàng)新研發(fā)和保證質(zhì)量與療效經(jīng)年累月投入鑄就的，應(yīng)當(dāng)通過品牌差價(jià)給予適當(dāng)、合理的補(bǔ)償。

我國現(xiàn)行藥價(jià)管理缺乏合理的質(zhì)量差比價(jià)規(guī)則，導(dǎo)致制藥產(chǎn)業(yè)一味追求降價(jià)、低價(jià)，使得主流企業(yè)合理的研發(fā)、環(huán)保、勞保、技改等投入無法得到補(bǔ)償，利潤空間被侵蝕，市場競爭力下降，同時(shí)放任了小企業(yè)犧牲環(huán)境、侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)、雇低素員工的短視行為。現(xiàn)行成本核算法是不區(qū)分劑型和銷售模式，按照一定比率控制相關(guān)費(fèi)用，原料價(jià)格高或效率低、消耗大都會(huì)導(dǎo)致核定成本較高，得不出平均制造費(fèi)用與期間費(fèi)用，也就得不到標(biāo)準(zhǔn)化成本。很難核定標(biāo)準(zhǔn)成本，也是放任高價(jià)存在的主要原因。為了規(guī)避政府漸進(jìn)調(diào)低價(jià)格的監(jiān)管，藥企不斷更換藥品劑型、規(guī)格與包裝，以“偽新藥”謀求更高定價(jià)。僅2004年，國家藥監(jiān)局受理了萬余種新藥申請，而同期美國藥監(jiān)局受理不到150種。新的差比價(jià)規(guī)則出臺(tái)后，對沒有新療效的仿制劑型有20%的加價(jià)封頂限制，近年來新劑型審批數(shù)量大為減少，有助于抑制整體藥價(jià)水平，但并仍未真正解決優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)問題。

3. 差率管制政策效果不明

學(xué)界和實(shí)務(wù)界都有反思，政府制定最高零售價(jià)、管住實(shí)際采購最高價(jià)、又控制流通加價(jià)率，取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購藥品并自主議價(jià)的權(quán)利，使藥品的真正買方喪失降價(jià)動(dòng)力和積極性。政府加強(qiáng)流通差率管制，使得醫(yī)院內(nèi)部自我約束與糾察機(jī)制失靈，醫(yī)生拿處方回扣并不損害醫(yī)院與其他醫(yī)生利益，還能助漲價(jià)格，使醫(yī)院有更高藥品收入，無助于降低藥品零售價(jià)格水平。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品零加成，忽視了維持藥房驗(yàn)收、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放、藥劑人員費(fèi)用等必要支出。推行零加成之后的醫(yī)院收入缺口，由財(cái)政補(bǔ)貼或通過提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)解決，現(xiàn)實(shí)中財(cái)力不足的地方縣市價(jià)格調(diào)整與執(zhí)行難度較大。

四、現(xiàn)存問題背后的成因探討

價(jià)格主管部門有制定藥品零售最高限價(jià)的職能，藥品招標(biāo)采購辦公室（由衛(wèi)生、糾風(fēng)、紀(jì)檢、物價(jià)、藥監(jiān)、工商等聯(lián)合組成）有通過公開招標(biāo)頒布藥品統(tǒng)一采購價(jià)的職能① 。按供求關(guān)系、按成本兩種方法確定價(jià)格都有合理性，但目前這兩套價(jià)格管理系統(tǒng)并行運(yùn)作，引發(fā)系列問題，給深化藥價(jià)管理改革帶來困難。

1. 招標(biāo)體系已演變成另類價(jià)格管理系統(tǒng)

本世紀(jì)初，出于打擊醫(yī)院商業(yè)賄賂的目的，我國開始藥品采購招標(biāo)。當(dāng)時(shí)招標(biāo)經(jīng)辦方是良莠不齊的招標(biāo)公司，省、縣、市逐級(jí)招標(biāo)造成體系混亂。衛(wèi)生部出臺(tái)《藥品集中采購監(jiān)督管理辦法》后，規(guī)定所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品必須競價(jià)采購，中標(biāo)價(jià)由省級(jí)藥品集中采購管理辦公室審定公布。2007年前后，各地開始全省統(tǒng)一集中采購，包括掛網(wǎng)限價(jià)在內(nèi)，都是有標(biāo)底的公開招標(biāo)并且實(shí)踐中以最低價(jià)評(píng)標(biāo)。在實(shí)施基本藥物制度之后，原來未納入藥品招標(biāo)采購范圍的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入政府招標(biāo)采購范圍，實(shí)行按中標(biāo)價(jià)采購零差率銷售。經(jīng)過10多年的體制演變，采取公開招標(biāo)形式的省級(jí)藥品集中采購成為部門的行政管理職責(zé)，政府干預(yù)色彩愈加濃厚，儼然成為除物價(jià)主管部門之外的另一套藥價(jià)管理系統(tǒng)。

2. 與國外招標(biāo)相比我國招標(biāo)違背市場競爭規(guī)律

招標(biāo)本身是一種市場化價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。國外也進(jìn)行藥品招標(biāo)采購，面對提高藥品采購效率的壓力，同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)自行組織（或通過行業(yè)協(xié)會(huì)）進(jìn)行集團(tuán)采購，以控制藥品采購成本。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥費(fèi)用的支付方，出于控制費(fèi)用的考慮，會(huì)自行聯(lián)合對一些常用藥品進(jìn)行集中招標(biāo)采購，然后對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行配送。究竟采取何種采購模式，完全由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因地制宜協(xié)商解決。

我國藥品集中采購所采取的公開招標(biāo)，已非經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的招標(biāo)，而演變成一種政府直接干預(yù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購藥品是其作為獨(dú)立法人行使財(cái)產(chǎn)權(quán)的重要體現(xiàn)，衛(wèi)生行政主管部門出面進(jìn)行行政化集中招標(biāo)采購，有礙獨(dú)立法人地位的落實(shí)?，F(xiàn)行招標(biāo)體系背后有兩個(gè)假定：假定藥品有虛高定價(jià)，假定價(jià)格里面有大量回扣，不問企業(yè)規(guī)模、能力和投入，不問合理利潤空間，一律在價(jià)格上先砍一刀，有矯枉過正之嫌。目前集中采購現(xiàn)狀是“只招標(biāo)、不采購”，事實(shí)上對眾多普藥設(shè)定了二次市場準(zhǔn)入的煩瑣程序，增加了不必要的交易成本。而且在后付費(fèi)制結(jié)算方式下量價(jià)掛鉤難以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使違背采購承諾的數(shù)量也可不負(fù)責(zé)任，中標(biāo)企業(yè)仍要做大量推銷工作。

3. 現(xiàn)行兩套價(jià)格管理系統(tǒng)難以并行不悖

兩套價(jià)格管理體系之爭的實(shí)質(zhì)無外乎是“條條、塊塊之爭”。一方面，由衛(wèi)生部牽頭聯(lián)合多家單位管理的藥品招標(biāo)采購辦公室，通過履行核定醫(yī)院采購最高限價(jià)的行政管理職能，也在“挑戰(zhàn)”物價(jià)主管部門的價(jià)格監(jiān)管權(quán)限，把藥價(jià)監(jiān)管的目標(biāo)由平衡買賣雙方利益導(dǎo)向了不斷降價(jià)。另一方面，各省招標(biāo)標(biāo)底的選擇與最終取得的藥價(jià)降幅儼然成為可資攀比的政績，在與市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律背道而馳的績效觀念驅(qū)使下，招標(biāo)結(jié)果讓藥價(jià)管理改革無所適從。

（1）兩套系統(tǒng)實(shí)際上開展了“降價(jià)競賽”。招標(biāo)價(jià)（醫(yī)院采購最高限價(jià)）比按成本制定的最高零售限價(jià)低很多，個(gè)別省市降幅達(dá)50%。近年來招標(biāo)標(biāo)底屢創(chuàng)新低，尤其是基藥招標(biāo)遵循標(biāo)底“三不高于”原則，即不得高于歷史中標(biāo)價(jià)、不得高于相鄰省市中標(biāo)價(jià)、不得高于本次招標(biāo)最低價(jià)，對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生一系列負(fù)面影響。零售最高限價(jià)連續(xù)數(shù)次下調(diào)與招標(biāo)不斷刷新低價(jià)不無關(guān)系。

（2）兩套價(jià)格管理系統(tǒng)的體系構(gòu)成復(fù)雜，干擾了正常的價(jià)格審定程序，影響價(jià)格主管部門的管理權(quán)限。零售限價(jià)管理體系的構(gòu)成是：出廠價(jià)-批發(fā)價(jià)-零售價(jià)（最高限價(jià)）。招標(biāo)競價(jià)體系的構(gòu)成是：出廠價(jià)-招標(biāo)參考價(jià)（又稱投標(biāo)限價(jià)）-中標(biāo)價(jià)（實(shí)際是集中采購最高限價(jià)）-醫(yī)院零售價(jià)（中標(biāo)價(jià)加成15%）。實(shí)踐中，掛網(wǎng)限價(jià)挑戰(zhàn)零售最高限價(jià)，部分非典型品招標(biāo)前很少履行政府價(jià)格審批程序，中標(biāo)的最低價(jià)明顯不符合差比價(jià)規(guī)則，低于很多大中型企業(yè)平均成本，造成流標(biāo)或中標(biāo)后斷供，以致仍在定價(jià)目錄內(nèi)的藥品停產(chǎn)。

（3）基藥成為目前招標(biāo)的“災(zāi)區(qū)”，加重了價(jià)格調(diào)整的難度與實(shí)際負(fù)擔(dān)。基藥集中采購的招標(biāo)規(guī)則是兩標(biāo)（技術(shù)標(biāo)與商務(wù)標(biāo)）、一品兩規(guī)三劑型，只能報(bào)最低價(jià)，否則被淘汰。部分省份分幾個(gè)區(qū)，企業(yè)機(jī)會(huì)稍多，很多省只有一個(gè)區(qū)，競爭更激烈。有的省份招的不是最低價(jià)，而是最大降幅，令很多企業(yè)望而卻步。結(jié)果導(dǎo)致最高零售限價(jià)是基藥中標(biāo)價(jià)的數(shù)十倍，再次令社會(huì)關(guān)注點(diǎn)聚焦藥價(jià)。

4. 基于市場競爭原則的藥價(jià)管理體系尚未形成

我國藥價(jià)管理工作仍存在缺乏現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)理念、規(guī)則不完備、缺乏績效保障的問題，沒有充分意思到專家評(píng)價(jià)、利益平衡、公眾參與的重要性。

（1）監(jiān)管機(jī)構(gòu)缺乏獨(dú)立性和依法問責(zé)機(jī)制。衛(wèi)生部等多部門主管的藥采辦負(fù)責(zé)審定醫(yī)院采購價(jià)，這導(dǎo)致藥價(jià)監(jiān)管職能與其他行政管理職能混同，非專業(yè)人士參與藥價(jià)決策，妨礙了藥價(jià)監(jiān)管工作的獨(dú)立性，有損監(jiān)管過程與結(jié)果的公平公正。目前藥價(jià)監(jiān)管與行業(yè)主管混同，導(dǎo)致定價(jià)或調(diào)價(jià)出問題之后沒有明確的問責(zé)對象。

（2）監(jiān)管職能的橫向與縱向配置有待加強(qiáng)。藥價(jià)監(jiān)管涉及諸多領(lǐng)域和部門，各職能部門之間的權(quán)力制衡與相互配合亟待加強(qiáng)。藥價(jià)監(jiān)管的縱向?qū)哟畏止んw系也有待完善，在藥品產(chǎn)銷地有的進(jìn)定價(jià)目錄、有的未進(jìn)目錄，有的執(zhí)行政府定價(jià)、有的執(zhí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，在定價(jià)依據(jù)、成本調(diào)查、藥價(jià)信息采集方面仍存在溝通不暢的現(xiàn)象。

（3）監(jiān)管信息公開與公眾參與仍不夠。藥價(jià)監(jiān)管的主觀性較強(qiáng)，對相關(guān)人員的專業(yè)知識(shí)要求較高。各級(jí)藥價(jià)監(jiān)管機(jī)構(gòu)也有自身利益，客觀上存在與被監(jiān)管企業(yè)交換利益的可能。目前我國藥價(jià)監(jiān)管決策的公眾有效參與度不高，未能給予醫(yī)保機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等多元利益主體充分發(fā)表意見的機(jī)會(huì)。

五、完善我國藥價(jià)管理的思路與對策

1. 建立高效、統(tǒng)一的監(jiān)管制度體系

增強(qiáng)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，加強(qiáng)藥品監(jiān)管各職能部門之間的權(quán)力制衡與相互配合，理清交叉職能，糾正錯(cuò)位職能，適時(shí)探索醫(yī)藥衛(wèi)生主管部門職能在體制上的整合。建立全國藥品監(jiān)管信息交換平臺(tái)，建立跨省協(xié)調(diào)管理的制度化體系，避免一事一議。增強(qiáng)我國藥品價(jià)格監(jiān)管的公眾參與度，給予醫(yī)保機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及其利益代言人充分發(fā)表意見的機(jī)會(huì)，糾正信息不對稱，有效避免監(jiān)管失靈尤其是“監(jiān)管俘獲”。改變GMP認(rèn)證中“重認(rèn)證、輕監(jiān)管”的現(xiàn)象，加強(qiáng)GMP認(rèn)證跟蹤檢查，建立市場準(zhǔn)入后的長效監(jiān)管機(jī)制。

2. 提高價(jià)格管理的科學(xué)性和透明度

在藥品零售價(jià)格調(diào)整方面，建立定期調(diào)價(jià)制度，將調(diào)價(jià)周期縮短至兩年左右。調(diào)整藥品調(diào)價(jià)重點(diǎn)，適度加大進(jìn)口或合資高價(jià)藥的降價(jià)力度，適當(dāng)放寬對創(chuàng)新藥、經(jīng)典廉價(jià)藥的價(jià)格限制。推進(jìn)同類療效藥品的比價(jià)關(guān)系與國際價(jià)格比較研究，探索藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)等新方法的本土化運(yùn)用。在流通差率管制方面，可考慮對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的定價(jià)目錄內(nèi)藥品，實(shí)行高價(jià)低差率、低價(jià)高差率的差別化政策，逐漸探索合理的差率設(shè)置。

3. 加強(qiáng)藥品質(zhì)量安全監(jiān)管體系建設(shè)

應(yīng)當(dāng)全面、有效開展已經(jīng)出臺(tái)的有關(guān)藥物療效一致性檢驗(yàn)工作，以期為藥品質(zhì)量安全監(jiān)管提供更加科學(xué)、更加合理的決策依據(jù)。加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法在我國的應(yīng)用與推廣，規(guī)范臨床循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高其評(píng)價(jià)效果的權(quán)威性。適時(shí)開展中藥與西藥療效的平行評(píng)價(jià)探索工作，為中藥質(zhì)量安全監(jiān)管提供可信依據(jù)。加強(qiáng)對假冒偽劣藥品生產(chǎn)經(jīng)營的查處、整頓力度。加強(qiáng)藥品生產(chǎn)企業(yè)能耗、水耗、資源綜合利用和安全、質(zhì)量及職工健康、勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)等方面的監(jiān)管。

4. 依據(jù)產(chǎn)權(quán)關(guān)系理順招標(biāo)制度

完善政府主導(dǎo)下的藥品集中采購模式，糾正行業(yè)主管部門作為招標(biāo)主體的錯(cuò)位問題，可考慮按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系或財(cái)政所屬關(guān)系確定招標(biāo)主體，如省級(jí)公立醫(yī)院可由省級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)招標(biāo)，市縣級(jí)公立醫(yī)院可由同級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)招標(biāo)，如采購規(guī)模較小也可以醫(yī)院聯(lián)合或委托專業(yè)招標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。探索建立體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的招標(biāo)評(píng)審指標(biāo)體系，發(fā)揮集中招標(biāo)在鼓勵(lì)藥品質(zhì)量提升方面的積極作用。

[注 釋]

① 藥品集中招標(biāo)采購是采用公開招標(biāo)辦法的政府集中采購，同時(shí)受《政府集中采購法》和《招標(biāo)法》約束，“政府采購合同”也受《合同法》約束。

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（責(zé)任編輯：張丹郁）