中國臺灣與中國大陸由于政治、經(jīng)濟(jì)、歷史等原因，造成了社會健康保險發(fā)展的差異性。目前，中國臺灣全民健康保險已安全運(yùn)行了17年，二代健保也即將于明年1月正式上路。而中國大陸新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革正在進(jìn)行，并在進(jìn)行的過程中面臨一些問題。因此，中國臺灣全民健康保險的發(fā)展將給中國大陸醫(yī)療保險的改革與發(fā)展提供經(jīng)驗啟示，尤其是中國臺灣農(nóng)民健康保險的發(fā)展歷程將為中國大陸新型合作醫(yī)療的發(fā)展提供借鑒和指導(dǎo)。

全民健保；農(nóng)民健康保險；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；法律體系；監(jiān)督體系

1.中國臺灣農(nóng)民健康保險的發(fā)展及現(xiàn)狀

中國臺灣農(nóng)民健康保險作為除勞工保險、公務(wù)人員保險以外的第三大保險，其開辦與發(fā)展有著獨特的歷史性和戲劇性。中國臺灣農(nóng)民健康保險以臺灣50年代社會福利與保險的發(fā)展作為基礎(chǔ)，以臺灣勞保和公保的相繼實施作為先例，于1985年進(jìn)行試辦，并與1988年正式實施。臺灣農(nóng)民健康保險的實施為臺灣全民健保的開辦掃除了最大的障礙?？梢哉f臺灣全民健保實施的先決條件在于解決臺灣農(nóng)民健康保險問題。臺灣全民健康保險事業(yè)于1995年正式起航，運(yùn)行至今已安全航行17年，而臺灣二代健保將于明年1月正式上路。它的實施將使更多的人納入保險的范圍之內(nèi)，保險制度也在不斷地完善和發(fā)展。

中國臺灣農(nóng)民健康保險的開辦和全民健康保險的實現(xiàn)歷經(jīng)曲折，來之不易。目前臺灣總?cè)丝诩s2300萬。投保率接近99%，而沒有投保的第一部分是旅居國外的人，第二個是受刑人。臺灣從事農(nóng)林牧副漁等農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人口約占臺灣總?cè)丝诘?%，截止至2010年，所有農(nóng)民已強(qiáng)制參保。臺灣健康保險以居民收入為基礎(chǔ)，保險費率穩(wěn)定在5%左右，零收入者零保費，具有很強(qiáng)的福利性。因此，臺灣全民健保從開始實施到現(xiàn)在一直處于虧損狀態(tài)，到2011年底臺灣全民健保已累計虧損200多億臺幣。當(dāng)前，臺灣正在實施積極的節(jié)源疏流的措施，以保證臺灣健保的長久發(fā)展。

2.中國大陸農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展及現(xiàn)狀

中國大陸農(nóng)民醫(yī)療保險隨著國家不同政策的實施表現(xiàn)出很大的差異。中華人民共和國成立后，廣大的農(nóng)村地區(qū)實施由人民公社集資籌辦的合作醫(yī)療，并以“赤腳醫(yī)生”為主要的醫(yī)事人力，村民可以免費就醫(yī)。改革開放后，農(nóng)村人民公社瓦解，國家大量醫(yī)療資源投入少數(shù)城市，對農(nóng)村醫(yī)療保險缺乏投入及替代機(jī)制，合作醫(yī)療消失殆盡。由于資源和制度的缺失，廣大農(nóng)民被排斥在醫(yī)保的范圍，就醫(yī)完全自費。很多家庭因病致貧、因病返貧，這不僅嚴(yán)重危害了廣大農(nóng)民的的身體健康，而且阻礙的農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險體系的缺失成為中國現(xiàn)代化建設(shè)的嚴(yán)重隱患。隨著農(nóng)村地區(qū)社會制度變革的不斷深入，農(nóng)民醫(yī)療保險問題日益凸顯，引起社會廣泛關(guān)注。因此，在2002年10月中國政府做出了建立全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的決定，并計劃在2010年基本覆蓋全國農(nóng)村居民。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療已基本覆蓋，形成了以廣大農(nóng)民為基礎(chǔ)的的相互救濟(jì)醫(yī)療體系。

目前中國大陸鄉(xiāng)村人口總數(shù)約為9億，占人口總數(shù)的70%。農(nóng)村人口基數(shù)和比例十分龐大。加之中國大陸農(nóng)村合作醫(yī)療在發(fā)展上的不連續(xù)以及中國大陸農(nóng)村問題的復(fù)雜性，高效率、高質(zhì)量的農(nóng)村醫(yī)療照護(hù)體系的建立成為中國大陸醫(yī)療改革發(fā)展不懈的目標(biāo)。

3.中國臺灣農(nóng)民健保給予中國大陸新型農(nóng)村合作醫(yī)療的啟示

中國大陸加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的改革與發(fā)展是時代與社會的要求。從科學(xué)發(fā)展觀建設(shè)的角度來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是體現(xiàn)“以人為本、和諧發(fā)展”的基本條件。健康權(quán)是人類生存發(fā)展的第一人權(quán)，只有農(nóng)民健康水平的不斷提高，才能促進(jìn)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的不斷進(jìn)步，才能促進(jìn)社會的不斷發(fā)展。從國際健康保障發(fā)展趨勢角度來看，醫(yī)療保險制度是體現(xiàn)社會優(yōu)越性的基本需要。資本主義國家尚且保證了其公民的基本醫(yī)療權(quán)益，為我國廣大農(nóng)民提供醫(yī)療保障更是我國政府義不容辭的責(zé)任。從居民健康保障需求角度，農(nóng)村合作醫(yī)療制度是控制農(nóng)村地區(qū)疾病風(fēng)險的基本制度。建立覆蓋全農(nóng)村的新農(nóng)合制度可以大大降低基層因為疾病產(chǎn)生的恐慌，消除不穩(wěn)定因素。鞏固和維護(hù)政府的政治權(quán)威和擴(kuò)大社會統(tǒng)治的政治基礎(chǔ)。但由于中國大陸和中國臺灣醫(yī)療保險制度在發(fā)展上的時間差異。臺灣農(nóng)民健康保險制度的建立與發(fā)展將為中國大陸提供寶貴的經(jīng)驗借鑒。

A.新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該是建立在以強(qiáng)制性為原則基礎(chǔ)上的社會醫(yī)療保險制度

新農(nóng)村合作醫(yī)療的強(qiáng)制原則不僅利于解決農(nóng)民自愿與強(qiáng)制的兩難選擇問題，亦有利于確保廣大農(nóng)民享有基本醫(yī)療保障。而新農(nóng)村合作醫(yī)療參保的自愿性容易引發(fā)農(nóng)合需求方的道德風(fēng)險行為和逆向選擇問題，這既不利于新農(nóng)合互助合作的風(fēng)險分擔(dān)原則，也不利于提高新農(nóng)合的保障水平。通過強(qiáng)制性原則，一方面可以提高補(bǔ)償水平，提高個體受益程度；一方面基于大數(shù)法則，可以降低個人費用負(fù)擔(dān)。此外，強(qiáng)制性為新農(nóng)村合作醫(yī)療長久籌資機(jī)制的建立提供保障。這不僅有利于新農(nóng)合社會保障功能的發(fā)揮，亦有利于新農(nóng)合制度的完善和發(fā)展。

B.建立和完善基層農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建是社會保險實施的基礎(chǔ)。中國大陸由于城市和農(nóng)村發(fā)展的差異性，大量的醫(yī)療資源集中在城市，所以導(dǎo)致中國的醫(yī)療服務(wù)呈點狀的聚集而并沒有形成網(wǎng)狀的分布。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的缺失是廣大農(nóng)民看病難問題的主要原因。因此，建立和完善基層農(nóng)村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系著新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成敗。而加大對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)時，應(yīng)著重加大對在基層農(nóng)村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中起承上啟下紐帶作用的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改善和發(fā)展不僅有利于基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高，亦有利于緩解城市就醫(yī)壓力，便于城市醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)化與健全。加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，首先應(yīng)解決的是國家基本財政支出制度建設(shè)。要確保國家財政對基層公共衛(wèi)生的支出并以法律的形式規(guī)定國家和地方財政投入到農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的財政比例，以確?；鶎有l(wèi)生發(fā)展的持續(xù)性。其次，要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)條件，提高服務(wù)水平。要將農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求盡量消化在基層。再而要加大對基層衛(wèi)生服務(wù)體系中人力資源的投入。一方面國家要實施積極的政策，鼓勵更多優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員到基層工作，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的人力資源分布。另一方面要加大對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的教育培訓(xùn)投入，加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。此外，可以在醫(yī)學(xué)院校設(shè)置專門針對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)，培養(yǎng)適應(yīng)農(nóng)村的專業(yè)人才，增加基層醫(yī)療人力資源優(yōu)勢。最后，要建立適用于基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。以提供醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)社會保障功能為軸線。完善醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的制度建設(shè)，提高服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的靈活性和便利性。

C.明確政府在農(nóng)村醫(yī)療保險中的職責(zé)

社會保險是典型的公共產(chǎn)品，區(qū)別與一般的商業(yè)保險，它是以謀求社會公平為根本目的。我國廣大農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，很多農(nóng)民根本無法真正享有醫(yī)療保障，所以國家應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保障方面給予農(nóng)民更多的支持和保護(hù)，將農(nóng)民醫(yī)療保險制度納入國家社會保險的總體規(guī)劃，而政府也就理所應(yīng)當(dāng)?shù)匕缪葜?guī)劃師的角色。從根本上來說，中國大陸要大力發(fā)展農(nóng)村生產(chǎn)力，提高農(nóng)民可支配收入，減少地方政府對中央政府的過渡依賴。中央政府的財政補(bǔ)貼始終不是新農(nóng)合發(fā)展的最佳方式。新農(nóng)村合作醫(yī)療長久穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵在于農(nóng)村居民可支配收入的增加。目前，中國大陸農(nóng)民平均收入3000元，僅臺灣的1/25。因此，農(nóng)村地區(qū)生產(chǎn)力的發(fā)展才是根本。但在現(xiàn)有的國情和條件下，中國大陸政府可以從兩個方面著手。一：是財政投入。各級政府應(yīng)當(dāng)把對農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼納入國家財政支出預(yù)算內(nèi)，國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計劃，以保證資金來源的穩(wěn)定性；政府可以將煙酒健康稅直接與新農(nóng)合相對接，確保財源充足。此外，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會各界對農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，廣泛吸納各種社會慈善捐贈，以進(jìn)一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策監(jiān)督。一方面國家及省級政府要完善相關(guān)的法律法規(guī)建設(shè)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療能得到法律的保障和監(jiān)督；另一方面國家可以成立單獨的社會保障醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)。尤其是加強(qiáng)財政監(jiān)督力度，建立和完善監(jiān)督體系。以保障和促進(jìn)新農(nóng)合制度的規(guī)范、穩(wěn)定運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。

D.充分發(fā)揮社會團(tuán)體在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用

當(dāng)前，臺灣農(nóng)民健康保險形成了在政策制定和保險運(yùn)營上以政府主導(dǎo)，在具體操作事務(wù)上以社團(tuán)參與為主的組織管理模式。社會團(tuán)體扮演著協(xié)調(diào)公民與國家間利益使者的角色。其運(yùn)作的邏輯是透過協(xié)商與談判。民間社團(tuán)的參與不僅有利于新農(nóng)村合作醫(yī)療政策的貫徹和實施，亦有利于加強(qiáng)對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度體系下各利益方的監(jiān)督。中國大陸由于國情的限制，民間團(tuán)體的發(fā)展沒有步入體系化，發(fā)展不夠完善，社會功能發(fā)揮的不夠充分。而新農(nóng)合制度的制定、實施、發(fā)展、完善，不僅僅需要政府的控制和民眾的參與。更多社會團(tuán)體的參與并發(fā)揮其輔助功能，將更有利于政策的合理性和可行性。完善新農(nóng)合相關(guān)民間團(tuán)體的建設(shè)，并充分保障其社會功能的發(fā)揮將對新農(nóng)村合作醫(yī)療的改革與發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。

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