吳云燕 劉平兒

（浙江省富陽市婦幼保健院婦科，富陽 311400）

傳統(tǒng)腹腔鏡子宮次全切除術中使用套扎法，旋切子宮時由于套扎不緊、套扎線脫落等，易引起動脈出血或宮頸殘端出血，甚至由于旋切時保留宮頸殘端過長，導致殘留組織梗死等并發(fā)癥出現(xiàn)。我院近年來廣泛開展腹腔鏡下子宮次全切除術，一組醫(yī)生在手術中應用雙極電凝、剪刀切斷子宮動脈技術［1］，與另一組仍用套扎法手術，現(xiàn)將2組進行比較，探討2種方法的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月～2011年5月因子宮肌瘤、子宮腺肌癥在我院行腹腔鏡下子宮次全切除術患者124例，年齡35～55歲，子宮增大如孕6周～孕10周。術前均經(jīng)婦科檢查及2次以上B超檢查，行宮頸液基薄層細胞檢測（TCT），對B超檢查提示子宮內膜回聲異常及子宮不規(guī)則出血患者行分段診刮排除宮頸及子宮內膜惡性疾病，排除嚴重心肺疾病，對合并高血壓及糖尿病者術前常規(guī)內科治療控制病情，貧血者術前輸血糾正貧血。按手術組的不同（2組醫(yī)生經(jīng)驗、技術相當），研究組63例，術中行雙側子宮動脈電凝、剪刀切斷法；對照組61例，術中單純用套扎法。2組年齡、病種、子宮大小等差異均無顯著性（表1）。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

常規(guī)陰道擦洗、灌腸、禁食、清潔臍部。全麻，氣管插管，膀胱截石位，留置導尿，放入舉宮器。氣腹壓力15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。四孔法，臍緣10 mm穿刺孔置鏡，左中腹及雙側下腹3個5 mm trocar。雙極電凝凝切雙側圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，分離宮旁組織及闊韌帶后葉等。對照組術者將套扎線套入子宮峽部，陰道助手向頭端推舉子宮，用打結器拉緊線圈，陰道助手退出舉宮器，術者再次拉緊線圈，為防止線圈松脫，再打2個方結加固，待子宮呈缺血狀態(tài)后，用旋切刀旋切子宮體，切至套扎線圈上5～10 mm停止，在粉碎子宮過程中，不斷用打結器收緊線圈，將組織取出后修剪宮頸殘端，再次用套扎線套扎宮頸殘端。研究組在子宮頸峽部水平用雙極電凝后切斷兩側子宮血管，于血管電凝處稍上方子宮峽部單極電凝切下子宮，1號可吸收線縫合宮頸殘端，再用旋切刀旋切子宮。宮頸殘端套扎或縫扎后，宮頸殘端少許出血均用雙極電凝止血。

1.3 觀察指標

手術時間為開始氣腹至停止氣腹的時間；出血量為術中腹腔吸引出總液體量減去腹腔沖洗液體量；體溫恢復時間為手術結束至體溫恢復正常的時間；肛門排氣時間為手術結束至術后第一次肛門排氣的時間；術后住院時間為手術當天直至出院的時間。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2組手術均獲成功，無中轉開腹，術后無陰道大出血、腹腔內出血等并發(fā)癥，無二次手術。對照組2例術中套扎線圈滑脫，重新套扎止血。研究組手術時間、術后住院時間明顯短于對照組，出血量、體溫恢復時間、肛門排氣時間2組差異無顯著性（表2）。術后病理提示子宮平滑肌瘤81例、子宮腺肌癥43例，無惡性或交界性腫瘤。

表2 2組手術情況比較（±s）

表2 2組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血（ml） 體溫恢復時間（d） 肛門排氣時間（d） 術后住院時間（d）研究組（n=63） 78.2±14.3 72.1±15.4 2.9±0.8 28.3±10.2 4.1±0.9對照組（n=61） 87.5±11.7 75.3±15.1 3.1±0.9 29.1±8.4 4.8±1.1 t值 －3.956 －1.168 －1.309 －0.476 －3.884 P值0.000 0.250 0.193 0.635 0.000

術后門診隨訪12～24個月（研究組失訪4例，對照組失訪5例），均無明顯不適，術后性生活滿意，術后感下腹隱痛及小便后腹部下墜感研究組11例，對照組17例，2～3個月自行緩解或經(jīng)中藥調理后好轉。

3 討論

腹腔鏡子宮次全切除術對腸管、膀胱和陰道的干擾少，可能保留來自陰道和宮頸的性快感，保留了盆底的完整性，使支持盆底的韌帶組織不受影響，避免全子宮切除術后陰道穹隆脫垂的發(fā)生［2］。但是，腹腔鏡子宮次全切除術無統(tǒng)一規(guī)范，手術范圍遵循腹式子宮次全切除術的標準，宮體切除的水平隨阻斷子宮動脈的方法而不同。阻斷子宮動脈的方法有兩種：于子宮峽部電凝、切斷子宮動脈，自子宮峽部切除宮體，與腹式子宮次全切除術相似，宮頸殘端上方無缺血、壞死組織；用手術縫線在子宮峽部套扎，閉鎖子宮動脈后，旋切刀自套扎線上方切除宮體，套扎線的上方需保留一段子宮體組織，而這部分組織無血液供應，術后逐漸缺血、壞死、液化吸收。

我院腹腔鏡子宮次全切除術中既往采用套扎法，可以減少繁瑣的縫合。為防止套扎線滑脫，子宮峽部套扎線上方保留組織約0.5～1 cm，旋切宮體時使保留組織的形態(tài)呈蘑菇頭樣，中間高，周邊低。但是，圈套的松緊程度、子宮套扎中通過器械間接感受線結松緊和圈套制作者及術者的經(jīng)驗有明顯關系，不能完全排除圈套松動可能，且子宮腺肌癥及宮頸肥大等患者，子宮頸較粗、質地較硬，圈套在扎緊過程中不容易扎緊全部血管，圈套扎緊后圈套張力大，在術后搬動體位、嘔吐等過程中易造成圈套滑脫，導致腹腔內出血等嚴重并發(fā)癥。本研究中，對照組雖未發(fā)生術后圈套滑脫，但其中2例術中沖洗腹腔時套扎圈套脫落，宮頸殘端出血，需重新套扎止血。

鑒于以上情況，手術者不斷改進腹腔鏡子宮次全切除手術技術，各地有報道采用縫扎［3］、鈦夾閉合［4］、雙極電凝、PK 刀［5］、超聲刀［6］、LigaSure［7］等處理子宮動脈，止血牢靠。普通縫線可以通過結扎、縫扎來閉合直徑粗達10 mm的大血管，血管閉合效果確切，但操作繁瑣；鈦夾亦能機械閉合較粗大的血管，但易脫落；PK刀、超聲刀、LigaSure等止血效果確切，但價格昂貴，而廣大基層醫(yī)院缺乏先進腹腔鏡設備，通常只有單、雙極電凝。我們希望熟練運用雙極電凝和剪刀來完成腹腔鏡子宮次全切除術。

我院自2008年5月開始在腹腔鏡子宮次全切除術中采用雙極電凝、剪刀切斷子宮動靜脈，在凝固子宮動脈前先仔細分離子宮動靜脈，雙極電凝凝固子宮動脈約0.5～1 cm，確保殘端有一段距離的管腔凝閉，再用剪刀離斷子宮動脈血管電凝處稍上方子宮峽部，單極電凝切下子宮，1號可吸收線縫合宮頸殘端。結果表明，因為手術技術操作熟練、方法簡單，研究組手術時間明顯短于對照組，出血量、體溫恢復時間、肛門排氣時間均較對照組無增加，并且無腹腔內出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術關鍵步驟是，需分離宮旁組織，充分裸露子宮血管，電凝效果更理想，而且可使輸尿管向后下方移動，避免熱損傷。

綜上所述，廣大基層醫(yī)院在沒有高端能源器械的情況下，掌握良好的腹腔鏡操作技巧，熟悉解剖結構，利用單、雙極電凝，術中先游離阻斷子宮動脈后再切除子宮，可以明顯縮短手術時間，減少術后并發(fā)癥，有利于腹腔鏡子宮次全切除術在基層醫(yī)院推廣。

1 陳露詩，李光儀，林 娟，等.腹腔鏡雙極電凝全子宮切除術133例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志，2009，25（5）：384－385.

2 夏恩蘭.子宮切除術的術式選擇.國外醫(yī)學·婦產科學分冊，2005，32（5）：269－277.

3 劉莉萍，張燕科，勞佩維，等.子宮動脈縫扎在腹腔鏡下子宮次全切除術中的意義.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，22（5）：562－563.

4 王 沖，劉 柳.改良腹腔鏡子宮次全切除的臨床應用.交通醫(yī)學，2008，22（6）：707－708.

5 趙紹杰.雙極電凝和PK刀用于腹腔鏡子宮切除術的比較.腹腔鏡外科雜志，2007，12（4）：314－315.

6 張巧玉，梁志清，秦 榮，等.腹腔鏡子宮次全切除術中超聲刀的應用.中國實用婦科與產科雜志，2003，19（11）：677－678.

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8 Eric Lee，WS Felix Wong.腹腔鏡下止血設備新進展.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（5）：385－390.