郭英花 孫靄萍 林 華

（中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029）

陰道前壁脫垂是一種較常見的盆底功能障礙性疾病，患者常主訴陰道口腫物脫出、不適、疼痛、小便困難、腹壓增加時尿溢出，嚴重影響生活質量，國內(nèi)最常采用的方法是陰道前壁修補術。但由于陰道前壁脫垂常有陰道旁缺陷，而陰道前壁修補術不能糾正陰道旁缺陷，因此，術后復發(fā)率較高，遠期療效差。1994年Shull最早報道陰道旁修補術治療有陰道旁缺陷的陰道前壁脫垂，由于復發(fā)率低，遠期療效優(yōu)于陰道前壁修補術，引起廣泛關注［1］。2010年7月～2011年10月我院施行腹腔鏡經(jīng)腹膜外陰道旁修補術治療9例陰道旁缺陷所致的陰道前壁脫垂，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，年齡40～74歲，平均61歲。9例陰道口腫物脫出，伴排尿困難4例，尿失禁2例。除1例54歲患者在29歲時因患葡萄胎在外地行子宮全切外，其余8例均為絕經(jīng)后1～24年。2例產(chǎn)次1次，7例產(chǎn)次2次，其中難產(chǎn)1例。1例合并陰道潰瘍。根據(jù)盆腔器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分度法［2］進行分期：陰道前壁脫垂9例（Ⅲ度4例，Ⅱ度1例，Ⅰ度4例），伴陰道后壁輕度脫垂4例，伴子宮脫垂Ⅳ度5例、Ⅲ度2例、Ⅱ度1例。2例尿失禁術前壓力試驗及指壓試驗均為陽性，初步判定為尿道膀胱連接處下移的解剖型尿失禁，患者在咳嗽、大笑、增加腹壓時尿溢出。

病例選擇標準：①陰道前壁旁組織缺陷導致的陰道前壁脫垂，不伴有子宮脫垂或伴有Ⅰ度子宮脫垂要求保留子宮的患者行單純腹腔鏡經(jīng)腹膜外陰道旁修補術；②陰道前壁脫垂伴Ⅱ度及Ⅱ度以上子宮脫垂的老年患者，無生育要求、要求行子宮全切或乳腺癌病史的患者行腹腔鏡經(jīng)腹膜外陰道旁修補術及陰式全子宮切除；③合并陰道后壁脫垂者同時行陰道后壁修補術，Ⅱ、Ⅲ度陰道前壁脫垂者同時行陰道前壁修補術。2例陰道前壁脫垂Ⅰ度合并子宮脫垂Ⅲ度（子宮脫出陰道口外，脫垂最低點距處女膜2 cm）因患者及家屬堅決要求保留子宮，故未同時行子宮全切。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前3 d行陰道準備。絕經(jīng)患者局部涂抹雌激素軟膏。1例術前合并陰道潰瘍，先治療潰瘍后再手術。

1.2.2 手術方法 氣管內(nèi)插管全麻。于臍輪下緣切開皮膚長10～15 mm，分離皮下切開腹直肌前鞘達腹膜外，自制水囊，放置于腹膜外，往水囊內(nèi)注生理鹽水500～700 ml，推壓水囊，擴張腹膜外腔滿意后抽出水囊中生理鹽水，取出水囊后，放置直徑10.5 mm trocar，建立 CO2氣腹，壓力 10～14 mm Hg，置入腹腔鏡鏡頭。麥氏點及反麥氏點分別放置直徑5 mm trocar。分離暴露恥骨后間隙，氣壓自然分離并向下推壓推膀胱，自恥骨降支分離盆腔內(nèi)筋膜，暴露自恥骨結節(jié)至坐骨棘走行的雙側盆側壁盆筋膜腱弓（白線），繼續(xù)向下分離暴露坐骨棘。術者手指入陰道，頂起陰道側穹隆部，將陰道左側穹隆角縫合于左側坐骨棘；將陰道左側壁縫合于左側白線，每間隔1 cm縫合1針，共3～4針。同法將陰道右側穹隆角縫合于右側坐骨棘，將陰道右側壁縫合于右側白線。行陰道壁修補時不去除陰道壁?？p合完畢后檢查有無活動性出血點并雙極電凝止血，確認無活動性出血后雙下腹留置腹膜外引流管各1根。排除腹膜外CO2氣體，移除腹腔鏡、trocar，縫合腹壁切口（圖1～4）。

1.2.3 術后處理 絕經(jīng)患者術后繼續(xù)局部雌激素軟膏。術后1～7 d拔尿管，并測殘余尿量。術后1、2、6個月及每年進行隨訪，詢問相關癥狀（包括排尿情況及陰道內(nèi)有無腫塊脫出感或壓迫感），陰道檢查及POP-Q測量。

1.3 療效判定標準

主觀治愈定義為：術后患者無任何自覺癥狀；客觀治愈定義為術后陰道前壁POP-Q分期0期［3］。手術成功的標準為術后盆底功能障礙癥狀消失，臨床檢查無陰道前后壁脫垂、無子宮脫垂；手術失敗或復發(fā)為術后盆底功能障礙的癥狀仍存在或消失后又再次出現(xiàn)，臨床檢查有陰道前后壁脫垂或伴有子宮脫垂發(fā)生。

2 結果

腹腔鏡經(jīng)腹膜外陰道旁修補術9例，其中同時行陰式全子宮切除、陰道前后壁修補術4例，陰式全子宮切除1例，陰道前壁修補1例。手術時間75～310 min，平均177 min。除1例術中出血500 ml外，其余患者出血量中位數(shù)60 ml（5～280 ml）。除1例術后第2天排氣外，其余均在術后第1天排氣。4例未行陰道前壁修補者術后第1天拔尿管后均排尿自如；5例同時行陰道前壁修補者中3例術后第5天拔尿管后排尿自如，1例術后7 d拔尿管后排尿通暢，1例術后第7天拔尿管后尿潴留，再次留置尿管，膀胱功能鍛煉，術后10 d拔尿管后排尿通暢。殘余尿量中位數(shù)91 m l（9～96 m l）。3例術后第1天出現(xiàn)臀部及下肢痛，除1例下肢痛持續(xù)2個月外，其余2例持續(xù)5～7 d后緩解，均無須服止痛藥。術后住院2～11 d，平均6 d。9例隨訪6～15個月，平均8個月：1例陰道前壁脫垂Ⅰ度合并子宮脫垂Ⅲ度，患者及家屬堅決要求保留子宮，未同時行陰式全子宮切除術，術畢查陰道旁缺陷糾正，子宮上移，但在術后6個月感覺陰道腫物脫出，婦科檢查為陰道前壁脫垂Ⅰ度、子宮脫垂Ⅰ度；1例術后1年感覺陰道腫物脫出，婦科檢查為陰道前壁脫垂Ⅰ度；其余7例無陰道口腫物脫出、排尿困難、尿失禁等不適，無陰道前壁脫垂、后壁脫垂及子宮脫垂發(fā)生；全部患者陰道均未縮短，＞7 cm，彈性好，黏膜面光滑；7例主觀治愈及客觀治愈。

圖1 暴露恥骨后間隙

圖2 分離盆腔內(nèi)筋膜

圖3 暴露盆側壁盆筋膜腱弓

圖4 將陰道側壁縫合于同側白線

3 討論

3.1 陰道旁缺陷的形成及診斷

Richardson等［4］認為85％～90％的陰道前壁脫垂是由于陰道前壁旁組織缺陷造成的。恥骨宮頸筋膜附著在盆筋膜腱弓（白線），當外力作用或退行性變恥骨宮頸筋膜從白線處斷裂時，可以形成陰道旁組織缺陷，使膀胱和尿道失去有效的支撐而移動過度，造成膀胱、尿道脫垂并可伴有排尿功能異常。Dalancey等［5］報道陰道旁缺陷主要發(fā)生在靠近坐骨棘處。Ⅱ、Ⅲ度陰道前壁脫垂一般為聯(lián)合缺陷［6］。陰道旁缺陷的診斷［7］：陰道內(nèi)手指沿陰道側壁向恥骨支方向向上頂起陰道，陰道側壁抵抗力消失，陰道側溝黏膜皺襞消失；中央型缺陷表現(xiàn)為陰道前壁中央黏膜皺襞消失，如果陰道前壁脫垂部分消失，則可能為陰道旁缺陷與中央缺陷同時存在。

3.2 傳統(tǒng)的陰道前壁修補術與及陰道旁修補術的比較

傳統(tǒng)的陰道前壁修補術通過縫合膀胱外筋膜，對中央?yún)^(qū)缺陷進行修補，但未對陰道旁缺陷進行修補，術后復發(fā)率高；若將臨床有癥狀定為復發(fā)，陰道前壁修補術后復發(fā)率為3％～20％［8］。若將術后臨床檢查膀胱膨出為Ⅱ度或Ⅱ度以上定為手術失敗，失敗率高達54％～70％［9］。手術上抬膀胱后尿道彎曲消失，術后易導致尿失禁，因折疊縫合的牽拉加重陰道旁缺陷［10］。陰道旁修補術是將陰道前壁筋膜重新縫到骨盆側壁附著處，恢復正常解剖位置，適應證為有陰道旁缺陷的陰道前壁脫垂患者。陰道側方缺陷須行陰道旁修補，前壁頂端缺陷須在前穹隆兩側經(jīng)坐骨棘水平部位縫合，中線缺陷須折疊縫合膀胱前筋膜［7］。文獻［4，10，11］報道陰道旁修補術主觀治愈率為100％，客觀治愈率為92％～100％。

3.2 陰道旁修補術途徑及腹腔鏡經(jīng)腹膜外陰道旁修補術的探討

陰道旁修補術有經(jīng)陰道途徑、恥骨后途經(jīng)、腹腔鏡恥骨后途徑。經(jīng)陰道途徑操作簡單，創(chuàng)傷小，無腹部創(chuàng)傷，可同時聯(lián)合其他陰式手術，魯永鮮等［10］報道復發(fā)率為8％，但手術視野暴露困難，術中認為的盆筋膜腱弓，與開放式確定的盆筋膜腱弓部位差0.91～3.50 cm［12］。此外，多為老年患者，合并癥多，切口位于陰道，易感染。恥骨后途經(jīng)容易暴露、視野清楚、止血容易，但創(chuàng)傷大，恢復慢，患者難以接受。腹腔鏡途徑視野清楚、創(chuàng)傷小、出血少、排氣快、恢復快、患者易于接受。單純腹腔鏡下陰道旁修補術可保持陰道黏膜的完整性，陰道無瘢痕，彈性好，改善性生活。腹腔鏡下盆底功能障礙手術的手術成功率高于或與傳統(tǒng)手術相當［13～15］。

腹腔鏡經(jīng)腹膜外陰道旁修補術不進腹腔直接在腹膜外進行手術，避免術中腹腔臟器的損傷及術后盆腹腔粘連的發(fā)生，本組9例術中均無并發(fā)癥發(fā)生，術后陰道深度均＞7 cm，隨訪6～15個月，平均8個月，7例主觀治愈及客觀治愈，可見腹腔鏡經(jīng)腹膜外陰道旁修補術治療陰道旁缺陷所致的陰道前壁脫垂是安全、可行，近期療效好。我們認為該術式的關鍵在于了解盆筋膜腱弓的解剖，辨認盆筋膜腱弓、坐骨棘等的解剖標志，重點是將恥骨宮頸筋膜和盆側壁縫合，恢復正常的解剖結構。難點在于：①打腹膜外腔時應注意避免穿透腹膜，進入腹腔；②分離暴露恥骨后間隙、自坐骨結節(jié)至坐骨棘走行的雙側盆側壁盆筋膜腱弓（白線），陰道旁間隙分離要足夠，分離至坐骨棘處。③縫合?？p合方法有縫合至肛提肌肌膜、坐骨骨膜或盆筋膜腱弓，后者最常用，因為盆筋膜腱弓組織堅韌，無明顯的血管和神經(jīng)，出血少，術后患者疼痛較少，且最接近正常解剖結構。縫合第1針應將陰道頂端與坐骨棘稍高處縫合，第1針決定陰道的深度和固定位置，所以很關鍵?？p合過緊影響排尿，過松影響療效。合并子宮脫垂、陰道穹隆脫垂者，應在坐骨棘處或骶棘韌帶縫合。但仍有一部分患者術后復發(fā)，復發(fā)受多種因素影響，如術者的手術技巧，術前對陰道旁缺陷類型的正確判斷，術中對解剖的正確辨認程度及聯(lián)合手術時術式的選擇，陰道前壁脫垂的程度等。所以應嚴格掌握適應證，術前應評估是否由于陰道旁缺陷所致的陰道前壁脫垂，對于伴有嚴重肺部疾病，且有慢性咳嗽者、慢性便秘和重體力勞動者因復發(fā)率高，不適合手術。

我們建議對于由于陰道前壁旁組織缺陷導致的陰道前壁脫垂，不伴有子宮脫垂或伴有Ⅰ度子宮脫垂要求保留子宮的患者，單純行腹腔鏡經(jīng)腹膜外陰道旁修補術；對于陰道前壁脫垂伴Ⅱ度及Ⅱ度以上子宮脫垂的老年患者，無生育要求、要求行子宮全切或乳癌病史的患者行腹腔鏡經(jīng)腹膜外陰道旁修補術及陰式全子宮；合并陰道后壁脫垂者同時行陰道后壁修補；對于Ⅱ、Ⅲ度陰道前壁脫垂混合缺陷的患者同時行陰道前壁修補，但行陰道壁修補時不切除陰道壁組織，不僅能減少患者的復發(fā)率，而且保留了患者原有的陰道深度，不影響性生活。本組2例合并子宮脫垂Ⅲ度，因患者及家屬堅決要求保留子宮，術中未同時行子宮全切，雖然1例術后療效滿意，但因隨訪時間短，遠期療效不定，故對于陰道前壁脫垂伴Ⅲ度子宮脫垂的老年患者建議同時行陰式全子宮切除。此外，該術式開展時間短，如何降低復發(fā)率還需在實踐中摸索。

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