吳碩東 陳永生 蘇 洋 國星奇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院膽道血管外科，沈陽 110004）

單一切口腹腔鏡手術(shù)是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)上的一次創(chuàng)新，使手術(shù)向創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后無瘢痕又邁進了一步。目前，該技術(shù)在膽囊、闌尾等疾病的治療上已初步展現(xiàn)優(yōu)勢。2011年7月我們采用單一切口腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管囊腫合并感染1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，19歲，以發(fā)現(xiàn)臍部包塊伴膿性分泌物2年入院?；颊?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)臍部包塊伴膿性分泌物，偶有腹痛，無發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、血尿。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“臍炎”，經(jīng)多次抗炎治療后反復(fù)復(fù)發(fā)來診。查體：臍部紅腫，可觸及 2 cm×3 cm×3 cm包塊，邊界不清，有觸痛，質(zhì)硬，擠壓有膿性帶尿臭味分泌物滲出。CT示臍根部與膀胱上壁間管狀結(jié)構(gòu)，壁較厚，均勻強化，腔內(nèi)密度較高，周圍脂肪間隙見條索影（圖1）。診斷臍尿管囊腫合并感染。入院后完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，擇期手術(shù)?？紤]到該患者為年輕女性，為減小手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕，我們首次探討采用單-切口腹腔鏡手術(shù)。采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，顯示器位于患者右側(cè)，術(shù)者和持鏡者均位于左側(cè)。沿左側(cè)腹壁腋前線平臍水平做橫切口，長約2 cm，逐層切開顯露腹外斜肌腱膜，穿刺置入氣腹針建立氣腹，穿刺放置1枚一次性塑料trocar和2枚5 mm trocar（圖2）。腹腔內(nèi)探查，見一大小約3.0 cm×4.0 cm×6.0 cm的囊腫，質(zhì)中，一端與膀胱相通，另一端與臍部相連。切開囊腫表面腹膜，自臍部開始切斷囊腫（圖3），向下完整游離囊腫，直至膀胱壁處。緊靠膀胱壁結(jié)扎并切斷囊腫，斷緣再以可吸收線縫合結(jié)扎。經(jīng)膀胱注入美藍生理鹽水，使膀胱充盈，見無滲漏后，留置盆腔引流管1根，逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)時間75 min，術(shù)中出血20 ml。術(shù)后臍部包塊及炎癥消失，術(shù)后第2天胃腸道功能恢復(fù)，第6天拔除尿管和腹腔引流，排尿正常，第8天出院。切口較小且隱藏于側(cè)腹壁（圖4）。術(shù)后病理：臍尿管囊腫伴感染。術(shù)后隨訪半年，無臍部感染復(fù)發(fā)，排尿正常。

圖1 CT示臍尿管囊腫

圖2 術(shù)中穿刺套管的排列

圖3 自臍根部將囊腫完整切除

圖4 術(shù)后臍部外觀正常，切口位于左側(cè)腹壁

2 討論

臍尿管是由胚胎時期尿囊管退化而成的一條纖維索，位于臍與膀胱之間，腹橫筋膜與腹膜之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)。當(dāng)胚胎發(fā)育至40～50 mm時，膀胱頂部與臍部臍管相連，隨著胚胎的逐漸長大，膀胱沿前腹壁下降。在此下降過程中，自臍有一細(xì)管即臍尿管與膀胱相連，以后退化成一纖維索。若臍尿管完全不閉鎖，則在胎兒出生后膀胱與臍相通，則稱為臍尿管瘺。若臍尿管兩端閉塞，而中段有管腔殘存，則形成臍尿管囊腫。如果只在一端閉鎖，則形成臍竇或膀胱頂部憩室。不論那種病變，因臍尿管有分泌功能，易引起感染、出血。如果長期慢性感染刺激，也可惡變?yōu)槟毮蚬馨１静∨R床表現(xiàn)：①前下腹壁正中肌肉下深部腫塊，如合并感染，膿腫形成則出現(xiàn)發(fā)熱，腹前壁壓痛；②臍尿管瘺可見尿液從臍孔流出，合并感染則出現(xiàn)臍周腫痛；③合并膀胱感染則有尿路刺激癥狀。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲、CT檢查及膀胱鏡影像學(xué)檢查，但最終確診需要手術(shù)和病理。該病因發(fā)病率低（兒童的發(fā)病率約為1/30萬，成人的發(fā)病率約1/500萬，且多見于男性），臨床表現(xiàn)易與其他腹部疾病相混淆，常常誤診，造成不適當(dāng)甚至是錯誤的治療，給患者帶來身心上的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

由于殘留的臍尿管任何部分均可發(fā)生癌變，故臍尿管瘺、臍尿管囊腫一旦確診，在感染控制后應(yīng)盡早行根治性手術(shù)切除［1］。在手術(shù)方法上，以往多傾向于采取開腹的方法，不但創(chuàng)傷較大，而且術(shù)后美容效果較差，甚至可能影響到一些功能的恢復(fù)。腹腔鏡技術(shù)是治療該病的首選方法［2，3］。目前，已有學(xué)者［4，5］報道應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)成功治療該病的一些經(jīng)驗，但采用單孔腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管囊腫國內(nèi)外尚鮮見報道［6］。我們探討采用左側(cè)腹壁腋前線小切口和常規(guī)腹腔鏡器械治療該病并取得成功，我們體會這一方法的主要優(yōu)點如下：①根治效果好。由于采用側(cè)腹壁入路，術(shù)中更有利于暴露病灶，更有利于鑒別病變與正常組織的界限，可以相對容易地于臍根部切斷臍尿管，并向下分離到膀胱頂，在膀胱頂切斷分離出臍尿管。②創(chuàng)傷小、美容效果好。本術(shù)式避免采用下腹壁大切口，將約2 cm切口隱藏在側(cè)腹壁，同時保留了正常臍部，消除了切臍造成的心理影響。③方法簡單，采用常規(guī)腹腔鏡器械，容易推廣。單一切口腹腔鏡手術(shù)為臍尿管疾病的治療提供了一種新的可行的微創(chuàng)方法，同時也進一步拓展了該技術(shù)的應(yīng)用范圍。

1 Cilento BG Jr，Bauer SB，Retik AB，et al.Urachal anomalies：defining the best diagnostic modality.Urology，1998，52（1）：120 －122.

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6 Patrzyk M， Glitsch A，Schreiber A，et al. Single-incision laparoscopic surgery as an option for the laparoscopic resection of an urachal fistula：first description of the surgical technique.Surg Endosc，2010，24（9）：2339－2342.