李錦濤 徐 偉立 李 索林

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，石家莊 050000）

微創(chuàng)外科技術(shù)最大程度地降低手術(shù)對(duì)病人不必要的創(chuàng)傷和痛苦，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美觀相結(jié)合。在此理念下，經(jīng)臍單一部位腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）應(yīng)運(yùn)而生［1］。2011年9月我們對(duì)1例小兒回盲部伯基特淋巴瘤所致慢性腸套疊成功實(shí)施LESS右半結(jié)腸切除術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，5歲。因間斷腹痛伴便血1個(gè)月住院。查體：心肺無異常，腹平坦，右中腹可觸及包快，邊界不清，壓痛，無明顯反跳痛和肌緊張。腹部CT示回－升結(jié)腸腸套疊，升結(jié)腸前內(nèi)側(cè)腫塊考慮腫瘤可能性大。腹部B超檢查示右中上腹包塊，右側(cè)腹多發(fā)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，腸間隙少量積液。臨床診斷慢性腸套疊。積極術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。先沿臍環(huán)右緣做2 cm切口，中間放置5 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力設(shè)定9 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。再于切口上下端放置2個(gè)5 mm可塑性trocar（圖1）。探查證實(shí)回結(jié)型腸套疊（圖2），腫塊大小約6 cm×4 cm×4 cm，回結(jié)腸系膜可見多枚腫大淋巴結(jié)，復(fù)位套疊腸管后發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜側(cè)近回盲部約3 cm×2 cm×2 cm腫瘤導(dǎo)致腸套疊，超聲刀切開升結(jié)腸側(cè)腹膜及肝區(qū)結(jié)腸韌帶（圖3），游離回盲部及右半結(jié)腸，擴(kuò)大臍部切口至3 cm，將游離回盲部及升結(jié)腸提出腹腔外（圖4），切取系膜近回盲部腫瘤送冰凍活檢為惡性淋巴瘤，再沿回結(jié)腸系膜切取腫大淋巴結(jié)確定系膜根部送檢淋巴結(jié)為炎癥性增生，遂沿臍周放置敷料保護(hù)切口，行腹腔外回腸末端和右半結(jié)腸切除（圖5），體外完成回橫結(jié)腸吻合，將吻合的腸管送入腹腔，探查腹膜后無腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，切口和右側(cè)腹環(huán)磷酰胺注射液沖洗，逐層縫合臍緣切口術(shù)畢。手術(shù)時(shí)間90 min，術(shù)中出血量20 ml。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后4 d恢復(fù)飲食。免疫組織病理學(xué)診斷回盲部伯基特淋巴瘤（圖6）。轉(zhuǎn)入小兒內(nèi)科繼續(xù)化療。隨訪6個(gè)月，術(shù)后切口隱蔽（圖7），CT復(fù)查無復(fù)發(fā)。

2 討論

伯基特淋巴瘤是一種特殊類型的非霍奇金病，惡性程度高，發(fā)展迅速，預(yù)后較差，國內(nèi)陸續(xù)有散在病例報(bào)道［2］。由于病變部位和范圍不同，臨床表現(xiàn)不一，尤其是回盲部腫瘤并發(fā)腸套疊較為少見。本例回盲部慢性腸套疊延誤診斷，考慮系年齡較大、腸管較粗，腸套疊未完全阻塞管腔，僅表現(xiàn)不全腸梗阻癥狀。腹腔鏡探查證實(shí)回盲部腫瘤導(dǎo)致腸套疊，同時(shí)發(fā)現(xiàn)回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)已局部轉(zhuǎn)移，但系膜根部淋巴結(jié)尚未轉(zhuǎn)移，故行回腸末端和右半結(jié)腸切除，已達(dá)根治切除病變范圍。為避免切口種植轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)盡量用貼膜或敷料隔離，術(shù)畢用化療藥物沖洗。

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)已成為治療回盲部腫瘤疾病的首選，但LESS右半結(jié)腸切除術(shù)僅見個(gè)案報(bào)告［3，4］。由于回盲部惡性淋巴瘤易轉(zhuǎn)移，晚期生存質(zhì)量差，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，特別對(duì)于小兒一旦發(fā)現(xiàn)腸道腫物可首選腹腔鏡探查。通過本例LESS成功經(jīng)驗(yàn)，在臍旁隱蔽切口放置trocar，雖然器械之間的相互碰撞及狹小的空間影響手術(shù)操作，但通過兩側(cè)放置可塑性trocar，放入半剛性可彎曲器械探查可解決“筷子效應(yīng)”，僅借助5 mm超聲刀游離升結(jié)腸側(cè)腹膜和肝區(qū)結(jié)腸韌帶即可經(jīng)臍部擴(kuò)大切口拖出右半結(jié)腸切除，術(shù)后切口隱蔽，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更為美觀，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，近似無瘢痕手術(shù)效果。在腹腔外切除右半結(jié)腸行端端吻合不僅操作容易，還可以用敷料或貼膜隔離防止腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞脫落種植和可能的腸內(nèi)容物泄露污染腹腔，既遵循傳統(tǒng)外科的手術(shù)原則，又達(dá)到了微創(chuàng)的美容效果。

圖1 臍緣右側(cè)放置3個(gè)5 mm trocar

圖2 回結(jié)型腸套疊

圖3 游離升結(jié)腸

圖4 拖出回盲部腸管

圖5 切除標(biāo)本

圖6 回盲部伯基特淋巴瘤，免疫組化Bcl-6（+++），CD20（+），CD3（－），CD45RO（－），CD79a（++），K i-67（+100％），NSE（－），Syn（－）×400

圖7 術(shù)后切口隱蔽

1 Hansen EN，Muensterer OJ，Georgeson KE，et al.Single-incision pediatric endosurgery： lessons learned from our first 224 laparoendoscopic single-site procedures in children.Pediatr Surg Int，2011，27：643 －648.

2 王學(xué)文，翟勇平，冒曉蓓.伯基特淋巴瘤的臨床病理學(xué)特征和鑒別診斷.臨床腫瘤學(xué)雜志，2007，11：869.

3 Bucher P，Pugin F，Morel P.Single port access laparoscopic right hemicolectomy.Int JColorectal Dis，2008，23：1013 －1016.

4 Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery.Colorectal Dis，2008，10：823 －826.