張久越 米 鑫李小燕

（北京市順義區(qū)婦幼保健院麻醉科，北京 1 01300）

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，逐漸被廣大醫(yī)生和患者所接受。腹腔鏡手術(shù)要求麻醉誘導(dǎo)迅速，鎮(zhèn)痛完善，肌松良好，術(shù)畢患者蘇醒快而完全［1，2］。本研究我們觀察對比瑞芬太尼靶控輸注復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉與異氟醚吸入麻醉2種不同方法在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在探討適宜的麻醉方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

隨意選擇2008年1～12月?lián)衿趮D科腹腔鏡手術(shù)60例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～50歲，體重50～60 kg，無嚴重心、肺、腦、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無高血壓病、冠心病、心律失常病史。靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉組（T組）和異氟醚吸入麻醉組（I組）各30例，2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）BMI 手術(shù)類型 ASA 分級附件手術(shù) 子宮手術(shù) Ⅰ ⅡT組（n=30）36.7±7.8 23.87±2.34 11 19 22 8 I組（n=30） 33.0±8.3 23.89±3.27 14 16 17 13 t（χ2）值 t=1.779 t=－0.027 χ2=0.617 χ2=1.832 P值0.080 0.978 0.432 0.176

1.2 方法

患者入手術(shù)室后開放靜脈。T組病人連接靶控輸注麻醉泵和恒速輸注泵，根據(jù)病人的年齡、體重，設(shè)定好瑞芬太尼的效應(yīng)室濃度和異丙酚的恒速濃度，靜脈注射咪唑安定 0.05 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，異丙酚2～2.5 mg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg快速誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管內(nèi)插管后，打開輸注泵，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度4～8 ng/ml，異丙酚4～8mg·kg－1·h－1靜脈持續(xù)輸注維持麻醉，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松，術(shù)中依據(jù)病人的監(jiān)測指標調(diào)節(jié)麻醉藥劑量。腹腔沖洗時降低瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為1～3 ng/ml，異丙酚持續(xù)輸注速度降為1～2 mg·kg－1·h－1，術(shù)畢氣腹結(jié)束時停止輸注，手術(shù)結(jié)束前10 min追加氯諾昔康8 mg。I組病人采用芬太尼2μg/kg，異丙酚2～2.5 mg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg誘導(dǎo)后經(jīng)口腔插管，采用1∶1的氧氣和異氟醚（維持呼氣末濃度0.8～1.2 MAC）吸入維持麻醉，術(shù)畢氣腹結(jié)束時停止吸入，術(shù)中適時追加芬太尼和維庫溴銨。

1.3 監(jiān)測指標

患者入室后記錄基礎(chǔ)值（T1），插管時（T2），插管后1 min（T3），切皮建立人工氣腹（T4），建立氣腹后5 min（T5），拔管時（T6）6個時間點的收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），心率（HR）。同時記錄誘導(dǎo)時間（從清醒到進入麻醉狀態(tài)），蘇醒時間（手術(shù)結(jié)束到對呼喚做出應(yīng)答），拔管時間（手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管）及蘇醒情況。

2 結(jié)果

2組患者T1時點SBP、DBP、HR的基礎(chǔ)值無顯著性差異；誘導(dǎo)后插管時（T2）2組患者SBP、DBP、HR與T1比較均明顯下降，但2組間比較差異無顯著性；在插管后1 min（T3），I組病人DBP、HR與T1比較明顯升高，加深麻醉后血壓、心率逐漸下降（T4），此時T組病人SBP、DBP、HR則基本恢復(fù)到T1水平，T組與I組比較差異有顯著性。2組切皮建立人工氣腹時（T4）HR差異有顯著性。在手術(shù)結(jié)束清醒拔管時（T6）與 T1比較，I組 SBP、DBP、HR明顯升高，而T組SBP、DBP、HR與T1比較則無明顯變化，2組比較差異有顯著性，見表2。

T組誘導(dǎo)時間、蘇醒時間及拔管時間明顯短于I組；2組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，但T組術(shù)后無麻醉并發(fā)癥發(fā)生，I組有3例躁動（10.0％，3/30），4例呈嗜睡狀態(tài)（13.3％，4/30），見表3。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中需要建立CO2氣腹和采用頭低截石位的體位，氣管插管全身麻醉更適于婦科腹腔鏡手術(shù)［3，4］。麻醉要求誘導(dǎo)迅速，鎮(zhèn)痛完善，肌松良好，術(shù)畢患者蘇醒迅速而完全［5］。

靜脈靶控輸注（target control infusion，TCI）是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標，由計算機控制給藥輸注速率的變化，達到按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的目的［6］。瑞芬太尼是超短效的阿片藥，適用于TCI，已廣泛應(yīng)用于臨床［7，8］。瑞芬太尼主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，具有鎮(zhèn)痛作用強，起效快，消除快、不影響術(shù)后蘇醒的優(yōu)點［9～11］。異丙酚是一種短效鎮(zhèn)靜麻醉藥，其優(yōu)點主要體現(xiàn)在誘導(dǎo)快速、蘇醒完全。在本研究中，我們觀察了瑞芬太尼靶控輸注復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉與異氟醚吸入麻醉2種不同方法在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明2組患者誘導(dǎo)后血壓、心率均有下降，但在強烈刺激（氣管插管和清醒拔管）時，異氟醚吸入麻醉組（I組）應(yīng)激反應(yīng)明顯，血流動力學(xué)波動較大，與靜脈靶控輸注（T組）組相比差異明顯，整個麻醉手術(shù)過程中T組患者SBP、DBP、HR較I組平穩(wěn)。因此，我們認為與傳統(tǒng)的吸入麻醉相比，瑞芬太尼靶控輸注復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)期各參數(shù)穩(wěn)定，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

表2 2組患者不同時點SBP、DBP、HR比較（n=30±s）

表2 2組患者不同時點SBP、DBP、HR比較（n=30±s）

未列出的T1與T2～T6時點SBP、DBP、HR比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）

指標 組別 T1① T2② T3③ T4④ T5⑤ T6⑥ F，P值 q，P值SBP（mm Hg） T 組 130±11 101±3 132±7 130±8 127±7 132±7 76.79，0.000 q1－2=21.070，P ＜0.05 I組 131±10 103±6 134±12 135±8 133±7 145±11 70.38，0.000 q1－2=16.570，P＜0.05 q1－4=－2.367，P＞0.05 q1－6=－8.285，P＜0.05 t值 －0.368 －1.633 －0.789 －2.421 －3.320 －5.461 P 值 0.714 0.108 0.434 0.019 0.002 0.000 DBP（mm Hg） T 組 76±5 68±5 76±5 74±5 75±5 74±16 4.24，0.000 q1－2=5.499，P＜0.05 q1－4=1.375，P ＞0.05 I組 77±4 69±4 81±4 79±5 80±4 81±5 33.11，0.000 q1－2=10.052，P＜0.05 q1－3=5.026，P＜0.05 q1－4=2.513，P＞0.05 q1－5=3.770，P＜0.05 q1－6=5.026，P＜0.05 t值 0.855 －0.855 －4.277 －3.873 －4.277 －2.287 P 值 0.396 0.396 0.000 0.000 0.000 0.000 HR（次/min） T 組 76±4 68±5 76±4 73±4 74±5 76±4 15.42，0.000 q1－2=10.052，P＜0.05 q1－4=3.770，P ＞0.05 I組 76±4 70±4 79±3 76±3 77±3 80±3 32.47，0.000 q1－2=9.762，P＜0.05 q1－3=4.881，P＜0.05 q1－6=6.508，P＜0.05 t值 0.000 －1.711 －3.286 －3.286 －2.818 －4.382 P值1.000 0.092 0.002 0.002 0.007 0.000

表3 誘導(dǎo)及蘇醒期情況（±s）

表3 誘導(dǎo)及蘇醒期情況（±s）

*Fisher’s檢驗

組別 誘導(dǎo)時間（min） 蘇醒時間（min） 拔管時間（min） 躁動（例） 嗜睡（例）T組（n=30）2.1 ±0.5 10.4 ±7.4 12.6 ±4.5 0 0 I組（n=30） 3.2 ±0.8 20.3 ±8.3 28.8±12.6 3 4 t值 －6.386 －4.876 －6.632 P 值 0.000 0.000 0.000 0.327* 0.112*

此外，本研究結(jié)果也表明，靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉與吸入麻醉相比，誘導(dǎo)時間、蘇醒時間和拔管時間都明顯縮短（P＜0.05）。2組術(shù)后躁動、嗜睡的發(fā)生率雖無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉術(shù)后無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。因此，靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉具有誘導(dǎo)迅速，術(shù)畢蘇醒完全，蘇醒質(zhì)量高的優(yōu)點。

綜上所述，靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉能提高麻醉安全性，加快手術(shù)間的周轉(zhuǎn)與提高利用率，可以很好地滿足婦科腹腔鏡手術(shù)的要求。

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