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        撫寧縣人民醫(yī)院門診不合理處方調(diào)查分析

        2012-12-28 00:28:22李春
        河北醫(yī)藥 2012年17期
        關(guān)鍵詞:不合理處方書寫

        李春

        ·藥物研究與分析·

        撫寧縣人民醫(yī)院門診不合理處方調(diào)查分析

        李春

        處方點(diǎn)評(píng);處方書寫;合理用藥;處方管理

        隨著醫(yī)療水平的提高及藥物種類的不斷增加,臨床用藥也日益多樣化,門診處方用藥數(shù)目及種類增加就是一個(gè)重要的體現(xiàn)。然而,醫(yī)師、藥師臨床藥物知識(shí)的匱乏及對(duì)相關(guān)法規(guī)制度的不清晰,引起的不合理處方也隨之日益增多。根據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》,開展處方點(diǎn)評(píng)工作,對(duì)規(guī)范處方管理,提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥,保障醫(yī)療安全至關(guān)重要。處方點(diǎn)評(píng)是對(duì)處方的書寫規(guī)范和用藥的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題及潛在的不合理之處并實(shí)施合理的干預(yù)措施,以促進(jìn)合理用藥。結(jié)合我院實(shí)際情況,通過對(duì)我院2010年7至12月及2011年7至12月各1 200張隨即抽取的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,了解2011年處方點(diǎn)評(píng)工作在我院開展的情況,及對(duì)促進(jìn)門診合理用藥所產(chǎn)生的影響及成效,便為日后規(guī)范處方用藥提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 抽取我院2010年7至12月及2011年7至12月門診處方進(jìn)行分析,每個(gè)月抽取200張,6個(gè)月共計(jì)1 200張?zhí)幏剑瑑赡旯灿?jì)2 400張?zhí)幏?不包括中藥飲片處方及麻醉、精神藥品處方),處方樣本基本涵蓋各專業(yè)臨床科室,涉及不同級(jí)別的醫(yī)師,具有一定的代表性。

        1.2 方法 采用回顧性分析方法,統(tǒng)計(jì)處方中書寫不規(guī)范及用藥不適宜的情況,并根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書及公開發(fā)表的文獻(xiàn)等相關(guān)資料進(jìn)行審核,對(duì)其中書寫不規(guī)范及用藥不適宜的處方的類型及數(shù)量等進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析。

        2 結(jié)果

        2010年合理處方992張占處方總數(shù)的82.7%,不合理處方208張占處方總數(shù)的17.3%;2011年合理處方1 115張占處方總數(shù)的92.9%,不合理處方85張占處方總數(shù)的7.1%。不合理處方包括不規(guī)范處方和用藥不適宜處方,其中2010年不規(guī)范處方132張占該年不合理處方總數(shù)的63.5%,用藥不適宜處方76張占該年不合理處方總數(shù)的36.5%;2011年不規(guī)范處方36張占該年不合理處方總數(shù)的42.4%,用藥不適宜處方共49張占該年不合理處方總數(shù)57.6%。見表1、2。

        3 討論

        3.1 處方書寫不規(guī)范 處方是醫(yī)生對(duì)患者用藥的書面文件,是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù),具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。規(guī)范的處方不僅可以反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和工作態(tài)度,而且可以大大降低由于處方不規(guī)范所造成的退藥退款事件的發(fā)生率,進(jìn)而方便了患者的就醫(yī),和諧了醫(yī)師、藥師和患者之間的關(guān)系。

        表1 不規(guī)范處方分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

        表2 用藥不適宜處方的分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

        2011年不規(guī)范處方占抽查處方的3.0%,與2010年11.0%比較具有明顯下降,說明我院開展處方點(diǎn)評(píng)工作取得一定效果,但仍然存在一些問題:(1)處方前記錄中臨床診斷部分書寫不規(guī)范,有些只用代號(hào)或英文縮寫表示,也有些只用“?”或“待查”等代替這樣會(huì)給藥師審核處方工作帶來不便,此外還存在兒科處方中嬰幼兒患者未注明體重,費(fèi)別部分書寫不明確等書寫不規(guī)范之處;(2)藥品的名稱采用商品名或別名開具不符合《處方管理辦法》的要求,例如阿托伐他汀片寫成“立普妥”,硝苯地平控釋片片寫成“拜新同”,還有一些胰島素不采用通用名稱,習(xí)慣性書寫成“諾和靈30R筆芯”等;(3)處方中藥品劑型、劑量、數(shù)量及單位書寫缺失或不規(guī)范的現(xiàn)象突出,比如處方中書寫“胺碘酮”,很容易讓人辨認(rèn)不清,是“胺碘酮片”還是“胺碘酮注射液”;再比如處方“甲鈷胺片,一盒”,不符合《處方管理辦法》的規(guī)定,正確書寫為“甲鈷胺片,0.5 mg×20片,用法: 0.5 mg/次,3次/d,口服”;(4)規(guī)定做皮試的藥物須注明皮試結(jié)果,否則會(huì)給患者的用藥安全性帶來隱患。比如青霉素類藥物使用時(shí)須做皮試,還有破傷風(fēng)抗毒素、鮭魚降鈣素、胸腺肽等藥物使用時(shí)往往會(huì)忽略皮試,因此藥師在審核處方時(shí)一定要按照說明書的要求規(guī)定做皮試的藥物須特別交代患者。(5)門診處方用量一般不超過7 d,慢性病、老年病及特殊疾病患者的處方用藥根據(jù)情況可適當(dāng)延長,然而,在抽查的處方中無正當(dāng)理由超量給藥的現(xiàn)象仍然存在,這就要求我院加強(qiáng)處方管理,防止醫(yī)師利用處方特權(quán)謀取不正當(dāng)利益。(6)單張門診處方開具藥品超過五種的現(xiàn)象還是存在,說明部分處方醫(yī)師對(duì)相關(guān)法律法規(guī)不清楚,開具藥品比較隨意,容易造成患者用藥的不安全及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        1 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.抗感染藥學(xué),2006,3:48.

        2 李菊,劉軍旗.甲鉆胺注射液的光穩(wěn)定研究及其對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義.黑龍江醫(yī)藥,2006,19:127.

        3 茍靜玲,張明華,宦定才,等.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分析我院門診抗菌藥物使用情況.中國藥房,2007,18:556-557.

        4 李杰.規(guī)范處方點(diǎn)評(píng),促進(jìn)合理用藥.臨床合理用藥,2011,4:141.

        R 451

        A

        1002-7386(2012)17-2684-03

        10.3969/j.issn.1002-7386.2012.17.077

        066000 河北省撫寧縣人民醫(yī)院藥劑科

        3.2 用藥不適宜處方分析

        3.2.1 給藥次數(shù)不當(dāng):經(jīng)過對(duì)處方的調(diào)查分析,給藥次數(shù)不當(dāng)多體現(xiàn)在時(shí)間依賴型的β-內(nèi)酰胺類抗生素和緩控釋劑型的給藥方法不正確上。例如,注射哌拉西林他唑巴坦鈉2.5 g+ 0.9%氯化鈉注射液250 ml,1次/d;注射用頭孢西丁鈉0.5 g+ 10%葡萄糖注射液250 ml,1次/d;還有注射用阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢孟多、頭孢替安等,這些抗生素均為時(shí)間依賴型的β-內(nèi)酰胺類抗生素,在處方中1 d 1次給藥方案,是不符合藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)給藥特點(diǎn)。而且這類藥物半衰期較短,其殺菌作用主要取決于體內(nèi)藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間長短,一般用藥24 h內(nèi),體內(nèi)的血藥濃度超過致病菌的MIC時(shí),抗菌活性不再隨藥物濃度的增加而增加,而是與藥物在體內(nèi)作用時(shí)間成正比,因而對(duì)于這類藥物應(yīng)縮短給藥間隔,一般需每日給藥3~4次,才能發(fā)揮有效抗菌作用[1]。另外,調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)一些緩控釋制劑1 d多次給藥的不合理處方。常見的有硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片等1 d 1次給藥,就可達(dá)到有效的治療濃度,而且方便患者服用。

        3.2.2 給藥時(shí)間不當(dāng):根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示,處方中給藥時(shí)間不當(dāng)占很大比例,主要體現(xiàn)在降血脂藥物、抗高血壓藥物、抗抑郁藥物、降血糖藥物以及一些消化系統(tǒng)藥物等給藥時(shí)機(jī)不得當(dāng)上。例如阿托伐他汀鈣片,辛伐他汀片等調(diào)血脂藥在不合理處方中有的未注明給藥時(shí)間,而有的注明患者早晨服用,這顯然不合理,因?yàn)槿梭w內(nèi)的膽固醇主要在夜間合成,因此在晚上給藥要比白天給藥更能有效的降低膽固醇濃度,控制血脂水平;氟西汀、帕羅西汀等抗抑郁藥以及黛力新等抗焦慮藥一般在清晨給藥效果會(huì)更好,因?yàn)橐钟舭Y患者的抑郁、焦慮、猜疑等癥狀常表現(xiàn)為晨重晚輕。

        3.2.3 給藥劑量不當(dāng):藥物的給藥劑量的大小直接影響藥效的發(fā)揮,給藥劑量不足時(shí)會(huì)降低藥物治療的有效性,給藥劑量過大時(shí)不僅延誤最佳的治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致治療失敗,而且會(huì)引起藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病的發(fā)生。給藥劑量不當(dāng)還會(huì)造成患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)及耗費(fèi)更多的人力物力。例如,注射用無水頭孢唑啉單次用量達(dá)到3 g/次,甚至還達(dá)到4 g/次,這與其說明書中規(guī)定不符:成人常用劑量:1次0.5~1.0 g,2~4次/d,嚴(yán)重感染可增加至6 g/d,分2~4次靜脈給予。大濃度的無水頭孢唑啉的使用可損傷腎臟近曲小管而致腎毒性,因此使用該藥時(shí)須謹(jǐn)慎,尤其對(duì)腎功能減退患者更需減量,另外大濃度的無水頭孢唑啉的使用,容易增加細(xì)菌的耐藥性,嚴(yán)重者可導(dǎo)致菌群失調(diào)或造成二重感染。

        3.2.4 給藥途徑不當(dāng):給藥途徑不得當(dāng)會(huì)大大降低藥物的治療效果。本次調(diào)查中2010年給藥途徑錯(cuò)誤的處方數(shù)目有6張,占抽查處方的 0.5%,2011年有 1張,占抽查處方的0.083%,從數(shù)據(jù)上看給藥途徑不合理的處方比例不大,但也要引起醫(yī)師、藥師的注意。典型的例子如鹽酸丁卡因膠漿口服,這與說明書中“外用”用法不符。再如,患者肌內(nèi)注射安定注射液不合理,因?yàn)樵撍幒斜郊状迹?nèi)注射可引起臀肌攣縮癥。還有甲鈷胺注射液靜脈滴注給藥,與說明書中給藥途徑不符。因?yàn)樵撍幮再|(zhì)不穩(wěn)定,見光易分解,要求開封后立即使用,且注意避光,而不能采用靜脈滴注的給藥方法,只能肌內(nèi)注射或者靜脈注射[2]。

        3.2.5 溶媒選擇不當(dāng):臨床應(yīng)用的溶媒種類眾多,主要有0.9%氯化鈉溶液和5%的葡萄糖注射液等,大多數(shù)藥物兩者都可以用,但部分少數(shù)藥物只能局限于一種。例如注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g用5%葡萄糖注溶液作為溶媒易降低該藥的穩(wěn)定性,因此只能用0.9%氯化鈉溶液作為溶媒,再如呋賽米注射液用5%葡萄糖溶液作為溶媒也不合理,因?yàn)?%葡萄糖注溶液的pH值為3.2~5.5,偏酸性,呋賽米注射液的pH值為8.5~10,偏堿性,兩者結(jié)合使用,會(huì)發(fā)生化學(xué)沉淀反應(yīng),因此兩者混合是配伍禁忌的。溶媒選擇是否得當(dāng)直接關(guān)系到藥物藥效的正常發(fā)揮以及患者輸液的安全性,因此須謹(jǐn)慎使用。

        3.2.6 聯(lián)用不當(dāng):處方還發(fā)現(xiàn)較多的藥物配伍不當(dāng)?shù)膯栴},如治療胃炎的處方中用到了奧美拉唑腸溶片和蒙脫石散治療,這種聯(lián)用不合理,因?yàn)槊擅撌槲葛つけWo(hù)劑與質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑聯(lián)用會(huì)影響后者的的抑酸作用,因此兩者若要聯(lián)用,蒙脫石散應(yīng)在奧美拉唑服用1 h后再使用。再如醫(yī)生給某高血壓患者開具的處方中用到了酒石酸美托洛爾和氫氯噻嗪,這是不合理的,因?yàn)閮烧呗?lián)用可引起血糖、血脂以及血尿酸濃度的升高,加重病情以及其他臟器的損害。可見藥物的聯(lián)用若不當(dāng),不僅影響藥效,嚴(yán)重者可增加不良反應(yīng),導(dǎo)致患者器官功能的受損,因此藥物聯(lián)用時(shí)須謹(jǐn)慎。

        3.2.7 重復(fù)用藥:調(diào)查處方中重復(fù)用藥問題比較突出,分析原因一方面是由于醫(yī)生對(duì)藥物的相關(guān)藥理知識(shí)不清楚,“一藥多名”現(xiàn)象的誤導(dǎo);另一方面可能是由于個(gè)別醫(yī)生不負(fù)責(zé)任,追求更高的利益價(jià)值,收取藥物回扣所造成,例如患者免疫力低下的處方給藥為甘露聚糖肽注射液,5 mg/次,2次/d,肌內(nèi)注射和甘露聚糖肽膠囊5 mg/次,3次/d,口服,這明顯是重復(fù)給藥,再是患者,15歲,肺炎,處方用藥為左氧氟沙星注射液和莫西沙星片聯(lián)合治療,由于這兩者都為喹諾酮類抗生素,重復(fù)使用不僅造成患者腎功能的損害,而且18歲以下未成年人使用會(huì)影響骨骼發(fā)育。

        3.2.8 用藥與臨床診斷不符:根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示,2011年用藥與臨床診斷不符的處方數(shù)量雖有所減少,但還存在一些問題,多體現(xiàn)在無指征用藥上,如患者診斷為急性上呼吸道感染,并無細(xì)菌感染的癥狀,但處方中卻使用頭孢克肟片,這明顯屬于不對(duì)癥治療,還有流感,咽喉炎等疾病多是病毒引起,而盲目使用抗生素,不僅療效降低,而易導(dǎo)致菌群失調(diào),進(jìn)一步造成感染,或其他不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。再如患者診斷為糖尿病,處方中卻多了一種或幾種治療關(guān)節(jié)炎的藥物雙氯芬酸鈉,美洛昔康,這也屬于無指征用藥。因此針對(duì)上述情況建議醫(yī)生在處方開藥時(shí)將臨床診斷一一列出,以提高我院處方的合格率。

        2011年處方點(diǎn)評(píng)工作的積極開展,明顯提高了我院門診處方質(zhì)量,促進(jìn)了臨床合理用藥,在一定程度上保證了患者的用藥安全。但處方中仍存在上述諸多問題,多是由于部分醫(yī)師工作態(tài)度不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)相關(guān)的藥品法律法規(guī)不清晰,對(duì)藥品的相關(guān)臨床藥理知識(shí)積累不夠,開具處方只圖“快”、“方便”,而忽略了其可能給患者帶來不便與安全隱患的可能性。對(duì)此,我院還應(yīng)繼續(xù)開展處方點(diǎn)評(píng)工作,采取獎(jiǎng)罰分明的干預(yù)措施[4],加大處方管理的力度,不斷規(guī)范處方用藥,以更大程度提高處方質(zhì)量,同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生藥物基本知識(shí)的學(xué)習(xí),以及進(jìn)行針對(duì)臨床醫(yī)師的《處方管理辦法》定期培訓(xùn)講座。對(duì)于藥師,不僅要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì),而且應(yīng)逐漸培養(yǎng)自己審核處方的能力,嚴(yán)格做到處方的“四查十對(duì)”,對(duì)于不規(guī)范,用藥不適宜處方,均一律不給調(diào)劑。

        2012-04-06)

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