寇金榮 王瑞紅 常玉梅 于明娟

·臨床研究·

小劑量尿激酶治療急性腦梗死療效觀察

寇金榮 王瑞紅 常玉梅 于明娟

急性腦梗死;尿激酶;療效

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。臨床分型根據(jù)牛津郡社區(qū)卒中計劃(OSCP)的分型標準將其分為四型:全前循環(huán)梗死(TACI)、部分前循環(huán)梗死(PACI)、后循環(huán)梗死(POCI)和腔隙性梗死(lacunar infarction)［1］。溶栓治療是對腦梗死后最確切、有效的治療方法，依據(jù)病理生理研究，溶栓只能在疾病早期應(yīng)用，以發(fā)病3～6 h內(nèi)為時間窗，從動物實驗和臨床觀察，時間窗絕非不變的。事實上，缺血性損害是一個動態(tài)過程，而不是固定時間內(nèi)“全或無”現(xiàn)象，病理上見到即使6 h后梗死仍在增大［2］。我們可以小劑量尿激酶多次應(yīng)用治療腦梗死，以求得最確實可靠最有效的治療方法，以減少患者病死率及致殘率。我院于2000年6月至2011年6月應(yīng)用小劑量尿激酶治療急性腦梗死120例，取得較滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將發(fā)病3 d以內(nèi)入院的腦梗死220例隨機分為2組。試驗組120例，男70例，女50例;年齡48～85歲，平均年齡(61±12)歲。對照組100例，男56例，女44例;年齡51～84歲，平均年齡(60±13)歲。220例均符合中國腦梗死診斷標準。急性起病，局灶神經(jīng)功能缺失癥狀和體征持續(xù)24 h以上。220例均經(jīng)腦CT掃描排除顱內(nèi)出血。220例患者中有高血壓病160例，高血脂186例，糖尿病68例，均無心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、心律失常、肝、腎疾病及血液系統(tǒng)疾病和出血性疾病。2組性別、年齡及基礎(chǔ)病具有可比性。腦CT掃描(發(fā)病24 h后腦CT掃描為準)見表1、2。

表1 腦CT掃描所示癱瘓部位 例

表2 急性腦梗死臨床表現(xiàn) 例

1.2 溶栓治療適應(yīng)證 (1)年齡18～75歲;(2)發(fā)病6 h之內(nèi)，由于基底動脈血栓形成的死亡率高，溶栓時間窗可疑適當放寬;(3)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重; (4)頭顱CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變;(5)患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 溶栓治療禁忌證 (1)既往有顱內(nèi)出血史，近3個月有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)行過外科大手術(shù)，近1周內(nèi)在不易壓迫止血部位做過動脈穿刺;(2)近3個月內(nèi)有腦卒中或心肌死塞史;(3)嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者;(4)體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù);(5)已口服抗凝藥，且INR＞1.5;48 h內(nèi)接受過肝素治療(活化部分凝血酶時間超出正常范圍);(6)血小板計數(shù)＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L;(7)收縮壓＞180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓＞100 mm Hg;(8)妊娠;(9)不合作。

2 結(jié)果

對照組與治療組均有不同程度改善，對照組總有效率78%，治療組總有效率95%，2組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組急性腦梗死240例療效比較 例(%)

3 討論

急性腦梗死是腦血液供應(yīng)的腦動脈閉塞，使受供應(yīng)的腦組織缺血，隨缺血時間的延長而使腦細胞變性和壞死。急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成［3］。缺血區(qū)的腦血流閾值為10 ml·100－1·min－1，神經(jīng)細胞膜離子泵和細胞能量代謝衰竭，腦組織發(fā)生不可逆性損傷。缺血半暗帶的腦血流處于電衰竭(約為20 ml·100 g－1·min－1)與能量衰竭(約為10 ml·100 g－1·min－1)之間，局部腦組織存在大動脈殘留血流和(或)側(cè)支循環(huán)。如果缺血時間不長，通常不會立即導致腦細胞死亡，只有局部缺血持續(xù)1 h以上，才會發(fā)生腦梗死。梗死的發(fā)生首先始于缺血最重或血流灌注缺如的中心區(qū)，而后逐漸向外蔓延和擴大，急性腦梗死治療的目的是使閉塞動脈恢復通暢，恢復受累腦組織血供，使梗死區(qū)的腦細胞壞死降至最低限度。半暗區(qū)腦細胞損傷最少，基于此學者們主張，急性腦梗死早期及超早期溶栓藥物能及時應(yīng)用［4］。

尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。尿激酶對新形成的血栓起效快、效果好。尿激酶還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成。尿激酶在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高;停藥幾小時后，纖溶酶活性恢復原水平。但血漿纖維蛋白或纖維蛋白原水平的降低，以及它們的降解產(chǎn)物的增加可持續(xù)12～24 h。尿激酶在體內(nèi)半衰期為(14±6)min，因此可連續(xù)應(yīng)用。

患者入院時大多超過6 h，錯過了大劑量尿激酶溶栓的機會。因此我們小劑量尿激酶多次應(yīng)用，目的是使尿激酶與栓子接觸時間長，此劑量不并發(fā)患者全身處于纖溶系統(tǒng)亢進及組織出血。本組使120例急性腦梗死近期治愈率達60%，顯效率達89%，總有效率達95%。

腦梗死發(fā)生率:13個研究報道了2組治療期間急性腦梗死發(fā)生率，共948例。各研究間無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，尿激酶組治療期間急性腦梗死發(fā)生率顯著低于對照組(OR=0.12，95%C1 0.06～0.24，P＜0.01)［4］。

李津生等［5］報道:小劑量尿激酶治療短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)能夠增加出血發(fā)生率。本研究Meta分析顯示，尿激酶組治療期間出血發(fā)作次數(shù)越頻，發(fā)作持續(xù)時間越長，腦梗死發(fā)生率顯著高于對照組(P=0.0003)。但這些出血均為皮膚黏膜、鼻、牙齦或痔瘡等部位的輕微出血，經(jīng)過停用尿激酶及對癥處理后，出血均停止，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)、消化道等部位的嚴重出血。這可能與尿激酶的劑量小、臨床觀察仔細、處理及時有關(guān)。

國家“九五”攻關(guān)計劃中急性腦梗死早期溶栓治療的研究結(jié)果表明，采用尿激酶靜脈溶栓治療，患者神經(jīng)功能缺損能顯著改善［6］。本研究著眼于尿激酶多途徑抗栓治療的作用，用于TIA的臨床觀察，其中治療組療效和對照組比較有顯著性差異，無顱內(nèi)及身體其他部位出血等不良事件發(fā)生。隨著大規(guī)模臨床研究資料報道，尿激酶的應(yīng)用會更加規(guī)范和合理化，作為TIA治療的一個有效途徑在臨床推廣。因此，小劑量尿激酶治療TIA、預防其發(fā)展為腦梗死安全可靠、療效顯著，適合在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 張淑琴主編.腦梗死.神經(jīng)病學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.157-163.

2 黃如訓.卒中的個體化治療.內(nèi)科急危重癥雜志，1997，3:86-88.

3 逢濤，李存江，趙利杰.尿激酶治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作臨床觀察.中國急救醫(yī)學，2003，23:429-430.

4 孟祥方，秦樹葉，吳希軍.低劑量尿激酶治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作的療效.中國藥師，2005，8:141-143.

5 李津生，芮慶林.小劑量尿激酶治療短暫性腦缺血發(fā)作的系統(tǒng)評價.中國急救醫(yī)學，2011，33:343-347.

6 國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死六小時以內(nèi)的靜脈溶栓治療.中華神經(jīng)科雜志，2002，35:210-213，343-346.

R 743.33

A

1002－7386(2012)17－2642－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.047

053700 河北省阜城縣人民醫(yī)院內(nèi)科(寇金榮)，急診科(王瑞紅);河北省直屬機關(guān)第一門診部(常玉梅、于明娟)

1.4 方法 220例急性腦梗死患者入院后應(yīng)用抗血小板聚集(腸溶阿司匹林100 mg，1次/d)，穩(wěn)定斑塊(辛伐他汀10 mg，1次/d)，鈣拮抗劑(尼莫地平40 mg，3次/d)，抗血小板聚集(奧扎格雷鈉80 mg，加液靜脈點滴，1次/d)，連用14 d。中藥活血化瘀(丹參注射液20 ml加液靜脈點滴，1次/d)，連用14 d。另外試驗組加用0.9%氯化鈉溶液100 ml+尿激酶30萬U靜脈點滴，1次/d，連用3 d。對照組應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液100 ml+巴曲酶5 U靜脈點滴，1次/d，連用3 d。2組出現(xiàn)以下情況停止使用:(1)各種出血;(2)出凝時間＞3 min;(3)血小板＜100×109/L。本組有1例出現(xiàn)上述情況之一停用。

1.5 療效評定 依據(jù)神經(jīng)功能改善即缺損積分值的減少結(jié)合患者生活狀態(tài)即評定時的病殘程度進行評定，分六級:(1)痊愈:病殘程度0級;(2)顯著進步:功能缺損評分減少21分以上，病殘程度1～3級;(3)進步:神經(jīng)功能缺損評分減少8～20分;(4)無變化:功能缺損分數(shù)減少或增加不足8分;(5)惡化:功能缺損分數(shù)增加9分以上;(6)死亡?？傆行拾ㄈ?、顯著進步及進步，無效率包括無變化、惡化、死亡。

1.6 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2012－03－10)