趙貴群 范會龍

·論著·

經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合AF內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折高度丟失的臨床療效

趙貴群 范會龍

目的總結(jié)治療胸腰椎爆裂骨折的臨床經(jīng)驗，推廣其臨床應(yīng)用。方法24例單椎體胸腰椎爆裂骨折病例，其中男16例，女8例;年齡20～75歲。損傷節(jié)段:T111例，T125例，L18例，L27例，L32例，L41例。傷后至手術(shù)時間3～5 d，均為爆裂骨折。術(shù)前椎管占位率25% ～65%。脊柱后凸程度(Cobb角):14～35°，椎體壓縮至正常的10%～55%。Frankel分級:A級2例，B級4例，C級6例，D級5例，E級7例。按置釘→減壓→復(fù)位→植骨步驟進行。結(jié)果隨訪12～18個月，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性后突畸形，椎體高度恢復(fù)至正常的85%～100%，椎管占位率5%～15%。脊柱后凸程度(Cobb角):平均3°，F(xiàn)rankel分級:A級1例，B級2例，C級2例，D級4例，E級15例。結(jié)論經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合AF內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折，可在早期穩(wěn)定的基礎(chǔ)上為傷椎椎體的長期穩(wěn)定提供物質(zhì)基礎(chǔ)，避免因復(fù)位后“空殼椎體”的形成，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，有臨床推廣價值。

經(jīng)椎弓根植骨;胸腰椎爆裂骨折;高度丟失

胸腰椎爆裂骨折多有組合暴力所致，損傷較重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。胸腰椎爆裂骨折的椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)已作為一種成熟的技術(shù)被廣大骨科醫(yī)師所接受，但術(shù)后內(nèi)固定物松動、斷裂及椎體矯正度丟失的報道也隨之增多。主要原因是傷椎骨折復(fù)位后椎體內(nèi)產(chǎn)生空腔，且空腔內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)難以恢復(fù)［1］。2008年1月至2011年8月，我科采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合AF內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折，彌補了這一不足，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例胸腰椎爆裂骨折病例(圖1～3)，其中男16例，女8例;年齡20～75歲。損傷節(jié)段:T111例，T125例，L18例，L27例，L32例，L41例。Frankel分級:A組2例，B級4例，C級6例，D級5例，E級7例。傷后至手術(shù)時間3～5 d，均為爆裂骨折。術(shù)前椎管占位率25%～65%。脊柱后凸程度(Cobb角):14～35°，傷后至手術(shù)時間3～5 d，術(shù)中出血150～350 ml，平均200 ml，手術(shù)時間90～120 min，平均112 min。

2 結(jié)果

隨訪12～18個月(圖4～6)，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、彎曲或斷裂，椎體高度恢復(fù)至正常高度的85%～100%，脊柱后突程度(Cobb角):平均3°，椎管占位率5%～15%，未見感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。Frankel分級:A級1例，B級2例，C級2例，D級4例，E級15例。

圖4～6 傷椎術(shù)后復(fù)查X線及CT表現(xiàn):椎體高度及椎管容積恢復(fù)，可見植骨顆粒影

3 討論

3.1 目前胸腰椎爆裂骨折手術(shù)治療存在的問題 目前胸腰椎爆裂骨折常常采用經(jīng)后路椎弓根螺釘固定的方法，以期通過椎弓根釘棒系統(tǒng)的撐開復(fù)位機制恢復(fù)傷椎的高度及脊柱的生理功能。但后期隨訪效果欠佳，因脊柱80%的負(fù)荷傳導(dǎo)通過前中柱，20%的負(fù)荷傳導(dǎo)通過后柱。恢復(fù)脊柱前中柱的穩(wěn)定性才是防止術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要措施［2］。盡管椎弓根釘系統(tǒng)可以使傷椎得到某種程度的恢復(fù)，X線片上也似乎恢復(fù)原狀，但事實上椎體內(nèi)的松質(zhì)骨特性有別于彈性物質(zhì)，塌陷的松質(zhì)骨是不會完全恢復(fù)的。傷椎椎體內(nèi)仍存在骨質(zhì)缺損，即形成“空殼樣椎體”，術(shù)后椎體CT可證實這一點。留下的空隙愈合起來十分困難，空殼內(nèi)的纖維組織充填不能恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的完整性［3］。因此，造成術(shù)后傷椎椎體抗壓性差，繼而高度丟失，甚至后突成角影響椎管容積，產(chǎn)生腰背痛等各種臨床并發(fā)癥。

3.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)PVP是在影像導(dǎo)引下通過將穿刺針經(jīng)皮穿刺到病變椎體后向椎體內(nèi)注入骨水泥，以達到增強椎體強度和穩(wěn)定性、防止塌陷，緩解腰背疼痛，甚至恢復(fù)部分椎體高度目的的一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。但對于胸腰椎爆裂型骨折來說，手術(shù)風(fēng)險較大，尤其以骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，后果嚴(yán)重。在注射PMMA骨水泥時，可發(fā)生骨水泥毒性反應(yīng)，PMMA骨水泥通過椎旁靜脈滲漏可產(chǎn)生肺栓塞［4］。此外，國內(nèi)王東來等［5］還報道了1例因肺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致椎體壓縮骨折的患者在行椎體成形術(shù)時造成脊髓梗死的病例。

3.3 對此方法的評價 椎弓根內(nèi)固定作為一種符合生物力學(xué)原理的固定方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科臨床，它為椎體骨折恢復(fù)的早期穩(wěn)定提供了可靠保證，而長期穩(wěn)定則有賴于建立生物學(xué)的穩(wěn)定。研究表明，單純后路椎弓根內(nèi)固定對爆裂骨折椎體前中柱重建作用有限，傷椎椎體內(nèi)骨小梁和髓核等結(jié)構(gòu)并未完全恢復(fù)，存在著“空殼椎體”現(xiàn)象［6］。脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)不夠，常常造成內(nèi)固定失敗，椎體高度丟失，繼發(fā)后突畸形，Cobb角丟失。因此，在不增加手術(shù)風(fēng)險的同時，采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨既能幫助恢復(fù)傷椎高度，又可起到良好的骨誘導(dǎo)作用，骨性愈合后還能維持椎體前緣高度及脊柱的生理曲度，從而為傷椎術(shù)后保持長期生物學(xué)穩(wěn)定提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

本組手術(shù)通過傷椎的復(fù)位、植骨，合理地解決了術(shù)后椎體前中柱骨缺損的問題，達到了椎體重建的目的。從而恢復(fù)了椎體的高度，矯正了后突畸形。在臨床工作中我們體會:只要術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中認(rèn)真規(guī)范操作、再輔以C型臂X線機標(biāo)準(zhǔn)定位透視，手術(shù)的安全性較高，可以避免此類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Hakalo J，Wronski J.Complications of a transpedicular stabilization of Thoracolumbar burst fractures.Neural Neurolchir Pol，2006，40:134-139.

2 Mclain RF.The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures.Spine，2006，31:70-79.

3 王華東，史亞民，侯樹勛，等.經(jīng)椎弓根植骨預(yù)防骨折后椎體塌陷的療效觀察.脊柱外科雜志，2009，7:18-25.

4 Krebs J，Aebli N，Goss BG，et al.Cardiovascular changes after pulmonary cement embolism:an experimental study in sheep.AJNR Am J Neuroradiol，2009，28:1046-1050.

5 王東來，馮建剛.經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)脊髓梗死1例報告.中國脊柱脊髓雜志，2008，18:372-376.

6 孫桂森，隆海濱，馬曉春.經(jīng)傷椎椎弓根植骨植釘結(jié)合短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的療效研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13:4152-4157.

The therapeutic effect of transpedicular intracorporeal bone grafting combined with AF internal fixation on thoracolumbar burst fracture

ZHAO Guiqun，F(xiàn)AN Huilong.Department of Spine Minimally Invasive Orthopedics，General Hospital of Xingtai Mining Group，Hebei，Xingtai054000，China

ObjectiveTo summarize the clinical experiences in the treatment of single thoracolumbar burst fracture in order to spread its application in clinic.MethodsThe 24 patients(age range:20～75yr)with single thoracolumbar burst fracture were enrolled in the study，including 16 males and 8 females.Among them，there was 1 case whose injure segment was located on T11，5 cases on T12，8 cases on L1，7 cases on L2，2 cases on L3，1 cases on L4.The duration from injury to operation was 3～5 days，and all the patients were thoracolumbar burst fracture cases.The percentage of fragment in spinal canal was 25～65%before operation.The Cobb’s angle varied at 14～35°，and centrum was compressed to 10% ～55%of normal one.The Frankel classification was 2 cases at grade A，4 cases at grade B，6 cases at grade C，5 cases at grade D and 7 cases at grade E.The operation was performed in the order of pedicle screw fixation→ decompression→reduction→bone grafting.ResultsAll the patients were followed up for 12～18 months，and no secondary kyphosis malformation was found.The vertebral body height was recovered to 85% ～100%of normal one，and the percentage of fragment in spinal canal was 5%～15%.The average Cobb’s angle was 3°.The Frankel classification was 1 cases at grade A，2 cases at grade B，2 cases at grade C，4 cases at grade D and 15 cases at grade E.ConclusionThe transpedicular intracorporeal bone grafting combined with AF internal fixation in the treatment of thoracolumbar burst fracture can provide material basis for the long-term stabilization of the thoracolumbar body of spine on the basis of early stabilization，and can avoid the formation of"empty shell centrum"because of reduction，as a result，which can reduce the incidence of complications after operation，so，which deserves more application in clinic.

transpedicular intracorporeal bone grafting;thoracolumbar burst fracture;height loss

R 683.2

A

1002－7386(2012)17－2568－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.002

054000 河北省邢臺市，邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者全部拍片定位。術(shù)中采用俯臥位，胸部和髖部墊枕墊，腹部懸空。局麻加強化，以傷椎為中心常規(guī)顯露上下各一個椎體的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突。術(shù)中透視，確定傷椎及相鄰的上下椎體椎弓根位置。在上下椎體兩側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘，同時，于傷椎一側(cè)椎弓根鉆孔并擴大傷椎椎弓根孔道，使之成為骨性隧道至椎體前中1/3。利用體位復(fù)位同時借助對側(cè)內(nèi)固定的力量使塌陷的椎體復(fù)位。有神經(jīng)損傷者進行椎管減壓，探查突向椎管內(nèi)的骨片是否復(fù)位，椎管內(nèi)如有后突骨塊占位，可用打入器將其打入。將取下的髂骨塊修成骨粒或骨泥經(jīng)傷椎對側(cè)椎弓根植入骨缺損區(qū)內(nèi)并壓實。對于行椎管減壓的病例，亦可將切除的椎板或棘突剪碎植骨，植入的骨質(zhì)應(yīng)盡量靠近椎體前中部。置橫向連接桿固定，沖洗切口，置負(fù)壓引流管，縫合切口。

圖1～3 傷椎術(shù)前X線及CT表現(xiàn):椎體變扁，碎裂

1.3 傷椎術(shù)前正常高度予賦值 全部患者治療前、后均拍側(cè)位X線片，測量術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度H1和H2，同時測量相應(yīng)傷椎上下位椎體前緣高度HA和HB。傷椎未壓縮前原始高度予賦值H=HA+HB/2。

2011－09－20)