施 樂(lè)

(天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300400)

心復(fù)康丸治療慢性心力衰竭伴發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床研究

施 樂(lè)

(天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300400)

目的 觀察心復(fù)康丸治療慢性心力衰竭患者伴發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)(PAF)的臨床療效。方法57例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組30例予單純西醫(yī)常規(guī)治療，治療組30例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心復(fù)康丸。2組均2個(gè)月為1個(gè)療程。觀察治療前后竇性心律維持率、24小時(shí)Holter總心率、中醫(yī)癥狀有效率及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)指標(biāo)。結(jié)果 治療組改善中醫(yī)癥狀總有效率86.21%，對(duì)照組為60.71%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組竇性心律維持率與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組24 h總心率及平均心率均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05，P＜0.01);2組LVEF及LAD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。結(jié)論 心復(fù)康丸與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用可減少慢性心力衰竭伴發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生，延長(zhǎng)竇性心律維持時(shí)間，改善中醫(yī)癥狀，改善臨床癥狀及心臟結(jié)構(gòu)和功能。

復(fù)方;冠狀動(dòng)脈疾病;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);心室重構(gòu);心血管藥物(中藥);丸劑;中藥療法

心房顫動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱房顫)可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙、心力衰竭和中風(fēng)等嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘率和病死率較高，是死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期治療療效較好，反復(fù)發(fā)作后會(huì)形成永久性房顫。陣發(fā)性心房顫動(dòng)(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)占初診房顫 35% ～45%［1］，隨訪 5 年內(nèi)有63.2%復(fù)發(fā)，24.7%發(fā)展為永久性房顫［2］，是持續(xù)性房顫和永久性房顫的早期表現(xiàn)。2007－10—2010－05，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心復(fù)康丸口服治療慢性心力衰竭伴發(fā)PAF 30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例均為我院心內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，脫落1例(未能堅(jiān)持服藥)，男18例，女11 例;年齡(59.86 ±9.69)歲;冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病25例，擴(kuò)張型心肌病4例;心功能NYHA(美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì))分級(jí)Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組30例，脫落2例(未能堅(jiān)持服藥)，男16例，女12例;年齡(60.21±9.35)歲;冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病25例，擴(kuò)張型心肌病3例;心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《充血性心力衰竭學(xué)》中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.1.1 主要標(biāo)準(zhǔn) ①陣發(fā)性夜間呼吸困難;②頸靜脈怒張;③肺部啰音;④心臟擴(kuò)大;⑤急性肺水腫;⑥第三心音奔馬律;⑦靜脈壓增高＞1.57 kPa(16 cm H2O);⑧循環(huán)時(shí)間＞25 s;⑨肝頸靜脈返流征陽(yáng)性。

1.2.1.2 次要標(biāo)準(zhǔn) ①踝部水腫;②夜間咳嗽;③活動(dòng)后呼吸困難;④肝大;⑤肺活量減低到最大肺活量的1/3;⑥心動(dòng)過(guò)速≥120次/min;⑦治療后5 d內(nèi)體質(zhì)量減輕＞4.5 kg。

同時(shí)存在2個(gè)主項(xiàng)或1個(gè)主項(xiàng)加2個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭。

1.2.2 心力衰竭程度的診斷和心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用心功能美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)法［4］:Ⅰ級(jí):患者有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般體力活動(dòng)不引起疲乏、心悸、氣促或心絞痛。通常稱心功能代償期。Ⅱ級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，靜息時(shí)無(wú)不適，但平時(shí)一般活動(dòng)后可出現(xiàn)疲乏、心悸、氣促或心絞痛。Ⅲ級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀。Ⅳ級(jí):心臟病患者不能勝任體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也可有心力衰竭或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)后加重不適。

1.2.3 PAF 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2001年ACC/AHA/ESC:心房顫動(dòng)治療指南》［5］:房顫反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＜7 d，且可自行終止。發(fā)作時(shí)心電圖診斷:①無(wú)正常波，代之以形態(tài)、振幅及間距均不等的房顫波(f波)，頻率常超過(guò)350～400次/min。②QRS波的間距和振幅絕對(duì)不均整。

1.2.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1993版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(第一輯)略加增補(bǔ)［6］。①心肺氣虛證。主癥:心悸，氣短，乏力，活動(dòng)后加重。次癥:神?？却嫔n白。舌脈:舌質(zhì)淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。②心腎陽(yáng)虛證。主癥:心悸，短氣乏力，動(dòng)則氣喘，身寒肢冷。次癥:尿少水腫，腹脹便溏，面色灰青。舌脈:舌淡胖或有齒印，脈沉細(xì)或遲。③陽(yáng)虛水泛證。主癥:心悸氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰，面肢水腫，畏寒肢冷。次癥:煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水。舌脈:舌黯紅或黯淡，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，房顫轉(zhuǎn)律予鹽酸胺碘酮(0.2 g/片，杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254)0.2 g，第1周每8 h口服1次，第2周每日口服2次，第3周每日口服1次。轉(zhuǎn)律后，改用胺碘酮0.2 g，每日1 次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予心復(fù)康丸［附子(制)、肉桂、丹參、黃芪、補(bǔ)骨脂、沉香、茯苓、阿膠珠、白芍藥、牡蠣、知母、生地黃、桂枝;以上13味，肉桂、丹參、黃芪、補(bǔ)骨脂、沉香、茯苓、阿膠珠、白芍藥、桂枝、牡蠣(部分)粉碎成細(xì)粉，過(guò)篩，混勻;剩余的牡蠣與附子、知母、生地黃3味，加水煎煮2次，第1次2 h，第2次1 h，合并煎液，濾過(guò)，濾液濃縮至相對(duì)密度為1.1～1.2(60℃)的清膏，加入上述量細(xì)粉泛丸，即得棕色至棕褐色的濃縮水丸。10 g/袋，津藥制字Z20070121號(hào)］5 g，每日2次口服。

1.3.3 療程 2組均以3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能;治療前后使用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖(北京世紀(jì)金科醫(yī)療器械有限公司MIC－12H型－G版)監(jiān)測(cè)治療前后總心率及平均心率。心電圖觀察竇性心律維持情況(患者恢復(fù)竇性心律后，復(fù)律后1、2周及之后每2周行心電圖檢查，監(jiān)測(cè)心律及血壓，若在非隨診日出現(xiàn)心慌、胸悶等不適，立即來(lái)院檢查)。觀察并記錄中醫(yī)癥狀，按無(wú)癥狀、輕、中、重 4 級(jí)，分別記為 0、2、4、6 分;記錄舌脈象，但不評(píng)分。療效指數(shù)=(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分 ×100%［6］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)，顯效:療效指數(shù)＞70%。有效:療效指數(shù)＞30%。無(wú)效:療效指數(shù)＜30%［6］。以顯效、有效統(tǒng)計(jì)總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)癥狀療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組中醫(yī)癥狀療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后LAD、LVEF變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后LAD、LVEF變化比較±s

表2 2組治療前后LAD、LVEF變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=29)對(duì)照組(n=28)治療前 治療后LAD(mm) 43.60 ±8.60 35.80 ±6.90＊△治療前 治療后43.90 ±8.10 41.20 ±7.20 LVEF 0.41 ±0.06 0.50 ±0.08＊△ 0.41 ±0.05 0.45 ±0.07*

由表2可見(jiàn)，2組治療后LVEF與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組組治療后LAD與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組治療后LAD、LVEF組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后總心率、平均心率變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后總心率、平均心率變化比較±s

表3 2組治療前后總心率、平均心率變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=29)對(duì)照組(n=28)治療前 治療后記錄時(shí)間(h) 23.71 ±0.22 23.77 ±0.32 23.55 ±0.41 23.69 ±0.治療前 治療后47總心率(次/24h) 148 325±32 652 102 235±26 334＊△ 141 526±32 965 121 367±31 553*平均心率(次/min) 103.10 ±10.12 77.10 ±6.55＊△ 104.20 ±10.24 92.50 ±9.12*

由表3可見(jiàn)，2組治療后總心率、平均心率與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后2組總心率、平均心率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組竇性心律維持率比較 見(jiàn)表4。

表4 2組竇性心律維持率比較%，±s

表4 2組竇性心律維持率比較%，±s

與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組 別 n 1個(gè)月 2個(gè)月 3個(gè)月治療組 29 89.7 86.2 82.8*對(duì)照組 28 85.7 75.0 57.1

由表4可見(jiàn)，2組3個(gè)月竇性心律維持率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組高于對(duì)照組。

3 討論

心房重構(gòu)所引起的電生理變化使房顫啟動(dòng)和持續(xù)的可能性增加，稱為房顫發(fā)生的基質(zhì)。房顫發(fā)作中心房增大、心房肌萎縮、纖維化、膠原纖維重分布等，利于房顫的維持。心房肌局部腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，可促進(jìn)間質(zhì)纖維化。Nakashima H等［7］觀察到預(yù)先給予賴若普利(Lisi－nopril)可以降低房顫電復(fù)律后的復(fù)發(fā)率，結(jié)果證明了腎素—血管緊張素系統(tǒng)參與了房顫的發(fā)生和維持。Goette A等［8］研究發(fā)現(xiàn)了血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體拮抗劑坎地沙坦(cardesartan)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利對(duì)快速起搏誘發(fā)的實(shí)驗(yàn)犬的心房電重構(gòu)有抑制作用，證實(shí)血管緊張素Ⅱ參與了心房電重構(gòu)。Dupont E等［9］研究發(fā)現(xiàn)依賴血管緊張素轉(zhuǎn)換酶增加的血管緊張素Ⅱ激活絲裂原活化蛋白激酶 (MAPK)/胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)通路可能是慢性房顫患者心房肌纖維化的分子機(jī)制。血管緊張素Ⅱ還可通過(guò)調(diào)節(jié)心房連接蛋白(Cx)而對(duì)心房縫隙連接重構(gòu)起到一定作用。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡、胸痹、喘證、水腫等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以心氣虛、心陽(yáng)虛為本病的病理基礎(chǔ)，瘀血、水飲、痰濁內(nèi)停是病理環(huán)節(jié)，病位在心，與肝、脾、腎、肺的關(guān)系較為密切。PAF屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡范疇，病位在心，主要癥狀為心悸、脈促代，常伴有頭暈、胸悶、氣短等。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷專業(yè)委員會(huì)將房顫定名為心動(dòng)悸［10］，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為病因多與心膽氣虛、心血不足、心陽(yáng)衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)有關(guān)，病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)。所以慢性心力衰竭和PAF同屬本虛標(biāo)實(shí)，心力衰竭多伴有心動(dòng)悸，當(dāng)為主癥、次癥的關(guān)系(心力衰竭為主癥，心動(dòng)悸為次癥)。心復(fù)康丸中制附子溫腎助陽(yáng)，回陽(yáng)救逆，針對(duì)陽(yáng)虛的基本病機(jī)起主要治療作用，故為君藥。黃芪補(bǔ)中益氣，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，丹參活血化瘀，為臣藥。佐以生地黃、知母滋陰清熱，以制附子、肉桂之燥，茯苓健脾淡滲利濕，阿膠滋陰補(bǔ)血。諸藥合用，起益氣溫陽(yáng)活血之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，附子作用與異丙腎上腺素相似，能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，促進(jìn)竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)，顯著增強(qiáng)冠脈血流［11］;還具有增加缺血心肌血流灌注作用，可增加缺血心肌的供氧，減少因缺氧引起的心律失常的發(fā)生［12］。黃芪可改善心肌缺血，改善心肌代謝，改善心功能［13］。心復(fù)康丸整體組方具有類強(qiáng)心甙作用，可起到改善心臟泵功能及神經(jīng)內(nèi)分泌的效果。

有實(shí)驗(yàn)觀察表明，心復(fù)康丸可影響慢性心力衰竭患者腎素和血管緊張素Ⅱ水平，同時(shí)可以降低慢性心力衰竭患者腦鈉肽(BNP)水平［14］，從而減少房顫的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)治療前后治療組的LVEF及LAD有明顯改善，提示心復(fù)康丸可以改善左房生理性重構(gòu)的過(guò)程，從而減少心房纖維化及電重構(gòu)，減少房顫發(fā)生，這可能是心復(fù)康丸治療慢性心力衰竭伴發(fā)PAF的機(jī)制。

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Observation of Xinfukang pill on the treatment of chronic heart failure with paroxysmal atrial fibrillation

SHI Le.Department of Cardiology，Beichen District Hospital of Traditional Chinese Medicine in Tianjin，Tianjin 300400

Objective To observe clinical effect of Xinfukang pill on the treatment of chronic heart failure with paroxysmal atrial fibrillation(PAF).Methods 57 cases of chronic heart failure with PAF were randomly divided into two groups.Control

conventional western medicine treatment.30 patients in treatment group were treated by Xinfukang pill on the basis of conventional western medicine treatment.The course was two months in two groups.The rate of sinus rhythm maintenance，24h total heart rate，the effective rate of the traditional Chinese medicine symptoms，LVEF and LAD were observed before and after treatment.Results The total effective rate of improving the traditional Chinese medicine symptoms in treatment group was 86.21%and 60.71%in control group.There was significant difference between two groups on the total effective rate and rate of sinus rhythm maintenance(P＜0.05).24h total heart rate and average heart rate in treatment group was superior to that in control group(P ＜0.05，P ＜0.01).There was significant difference between two groups on LVEF and LAD(P ＜0.05，P ＜0.01).Conclusion Xinfukang pill combined with Amiodarone can reduce the occurrence of chronic heart failure with PAF，prolong sinus rhythm maintenance time and improve clinical symptoms，improve clinical symptoms and cardiac structure and function.

Compound;Coronary artery disease;Randomized controlled trial;Ventricular remodeling;Cardiovascular drugs;Pill;Traditional Chinese drug therapy

R287;R543.305.31

A

1002－2619(2012)07－0975－04

施樂(lè)(1973—)，男，主治醫(yī)師。從事中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床工作。

2011－11－28)