高勝利 鄒宇 羅仁忠 溫瑞金 彭嶠琛 謝小赳

中耳炎是嬰幼兒常見的耳科疾病，其發(fā)病率高，嬰幼兒在6月齡前第一次患中耳炎的累計(jì)發(fā)病率約為35%～85%，1歲時(shí)約為50%～96%，分泌性中耳炎在兒童最為常見［1］。有研究報(bào)道［2］，因聽力篩查未通過而接受聽力學(xué)診斷的嬰幼兒中，初診時(shí)傳導(dǎo)性聽力損失的比例高達(dá)34%，最終確認(rèn)為傳導(dǎo)性聽力損失的比例為14.2%。因此，如何早期進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷尤為重要。從二十世紀(jì)七十年代開始，226 Hz探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試就已經(jīng)廣泛用于鑒別傳導(dǎo)性聾及感音神經(jīng)性聾，但有研究顯示其對(duì)嬰幼兒的敏感性低［1，3，4］，因此，高頻探測音尤其是1 000 Hz探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試受到關(guān)注。嬰幼兒隨著年齡的增長，各個(gè)系統(tǒng)器官會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，聽覺系統(tǒng)亦不例外，尤其是1歲以內(nèi)其外耳和中耳的發(fā)育變化明顯。因此，探討1歲以內(nèi)嬰兒1 000Hz和226Hz探測音聲導(dǎo)抗隨年齡的變化很重要。本研究回顧性分析因聽力篩查未通過而轉(zhuǎn)診的1 306例（2 612耳）4天～2歲嬰幼兒的聽力學(xué)資料，統(tǒng)計(jì)其1 000Hz和226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試結(jié)果，分析兩者一致性，總結(jié)各月齡1 000 Hz和226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試評(píng)估中耳功能的準(zhǔn)確性，為臨床選擇合適的探測音聲導(dǎo)抗測試提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 聲導(dǎo)抗2008年1月至2011年9月因聽力篩查未通過而轉(zhuǎn)至廣州市兒童醫(yī)院聽力?？凭驮\的1 306例（2 612耳）嬰幼兒為研究對(duì)象，其中男767例，女539例，年齡4天～2歲，平均5.24個(gè)月，其中0～月齡44 例（88 耳），1～月齡100 例（200耳），2～月齡255例（510耳），3～月齡278例（556耳），4～月齡144例（288耳），5～月齡110例（220），6～月齡90例（180耳），7～月齡62例（124耳），8～月齡44例（88耳），9～月齡40例（80耳），10～月齡56例（112耳），11～月齡41例（82耳），12～24月齡42例（84耳）。所有嬰幼兒均為足月出生且體重正常。

1.2 測試方法 所有對(duì)象均進(jìn)行1 000 Hz和226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試、聽性腦干反應(yīng)（ABR）及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）測試，所有測試均在隔聲屏蔽室進(jìn)行，檢查前均用電耳鏡檢查耳道及鼓膜，并清除耳道耵聹，統(tǒng)計(jì)1 000 Hz和226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試結(jié)果，比較兩者的一致性。

ABR 測試儀器為美國nicolet誘發(fā)電位儀，受檢兒自然睡眠或10%水合氯醛催眠，記錄電極置前額發(fā)際，參考電極置同側(cè)乳突處，極間阻抗＜5kΩ，短聲刺激，帶通濾波100～3 000 Hz，分析時(shí)間10 ms，疊加2 000次。刺激聲起始強(qiáng)度為70dB nHL。記錄反應(yīng)閾及刺激聲強(qiáng)度為90dB nHL 或103dB nHL時(shí)的波潛伏期。

DPOAE 測試儀器為美國GSI60 型耳聲發(fā)射儀，受檢兒自然睡眠或清醒安靜狀態(tài)，用兩個(gè)等強(qiáng)度的初始純音f1和f2為刺激聲，強(qiáng)度為70dB SPL，f2／f1為1.19，選擇2f1－f2點(diǎn)DPOAE值，共取8個(gè)頻率進(jìn)行幅值測試，DPOAE 信號(hào)由計(jì)算機(jī)自動(dòng)判斷并繪出DPOAE 聽力圖。其正常標(biāo)準(zhǔn)為：每個(gè)分析頻率點(diǎn)反應(yīng)值應(yīng)至少大于噪聲值3dB，觀察的8個(gè)頻率中至少有4個(gè)頻率通過即為正常。

鼓室導(dǎo)抗圖測試選用美國GSI－33 型中耳分析儀，受試者處于安靜或睡眠狀態(tài)，選擇合適嬰幼兒大小的專用耳塞封閉外耳道，1 000 Hz和226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試起始?jí)毫椋?00dapa，終止壓力為－400dapa，壓力變化速度為50dapa／s，方向由正向負(fù)，繪制出鼓室導(dǎo)抗圖。

1.3 結(jié)果判定 鼓室聲導(dǎo)抗圖根據(jù)有無峰分為有峰（包括單峰、多峰及負(fù)峰）和無峰，如圖形為多峰則只計(jì)算峰值最大的峰。正常226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的標(biāo)準(zhǔn)為：有峰，靜態(tài)聲導(dǎo)抗值在0.3～1.6ml之間，峰壓為－100～＋100dapa范圍；226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型為：正常的峰壓型為A 型，低峰型為As型，負(fù)壓型為C型，無峰型為B型。1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖的判定：連接圖形＋200dapa起點(diǎn)和－400dapa終點(diǎn)，以此為基線，依據(jù)基線上方峰值及峰壓對(duì)圖形進(jìn)行分析；正常1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗圖的標(biāo)準(zhǔn)為：有峰，峰值大于0.1 mmho，峰壓為－100～＋100 dapa范圍［5，6］；其余鼓室導(dǎo)抗圖均視為異常。

分析1 000Hz和226Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖一致性時(shí)以正常和異常為界，若兩者圖形均正?；虍惓r(shí)則判定為兩者結(jié)果一致，若其一正常，另一異常時(shí)則認(rèn)為結(jié)果不一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 1 306 例（2 612 耳）嬰幼兒1 000 Hz和226 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖一致性結(jié)果見表1。可見，6～、7～、8～、9～月齡組兩者有較高的一致性，達(dá)87.5%～92.74%，其余組一致性較低。

表1 各月齡段嬰幼兒1 000Hz和226Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖一致性比較（耳）

2.2 1 306例中，ABR 正常（反應(yīng)閾≤30dB nHL，波Ⅰ潛伏期正常）、DPOAE 正常、且不伴聽力損失高危因素644例（1 208耳），其中男355例，女289例，這644例嬰幼兒1 000 Hz及226 Hz探測音聲導(dǎo)抗圖形結(jié)果見表2，可見1 000 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖形中，小于6 月齡各組正常比例最高，均在90%以上，6～、7～、8～及9～月齡各組正常比例亦較高，在80.0%～83.33%之間，其余各組正常比例低；而各月齡組226Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖正常比例均較高，均在83% 以上。小于10 月齡各組間1 000Hz和226 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖正常比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），≥10月齡各組226 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖正常例明顯高于1 000 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖（P＜0.05）。

表2 644例1 208耳聽力正常嬰幼兒各月齡段1 000Hz及226Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖比較（耳）

3 討論

研究表明，226Hz探測音聲導(dǎo)抗測試對(duì)于診斷成人和較大兒童中耳疾病有很好的作用［1］，而評(píng)估嬰幼兒中耳功能有較高的假陽性率［3，4］。Hunter［4］和Paradise［7］等報(bào)道226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試不適用于7月齡以下嬰兒，Baldwin［8］則認(rèn)為21周齡以下嬰兒均需加做1 000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試，而Meyer［3］提出6月齡以下的嬰幼兒使用高頻聲導(dǎo)抗檢測可減少假陰性率，黃麗輝等［9］則認(rèn)為1歲以內(nèi)的嬰幼兒應(yīng)該采用1 000 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試中耳功能；也有學(xué)者研究報(bào)道［10］6月齡以下的嬰幼兒必須用1 000Hz探測音行聲導(dǎo)抗測試，6～9 月齡嬰幼兒則需1 000Hz和226Hz探測音聲導(dǎo)抗聯(lián)合應(yīng)用，而9月齡以上嬰幼兒則應(yīng)使用226Hz探測音行聲導(dǎo)抗測試。

多大嬰幼兒該選用1 000 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試評(píng)估中耳功能，值得探討。從本文結(jié)果可見，小于6月齡正常聽力兒1 000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試結(jié)果正常比例較高，達(dá)90%以上，而6 月齡以后隨著年齡增長正常比例下降，10月齡后正常比例降至60%左右；正常聽力兒小于6月齡時(shí)226Hz探測音聲導(dǎo)抗測試結(jié)果正常比例亦較高，與1 000Hz探測音聲導(dǎo)抗結(jié)果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。楊琨等［11］報(bào)道正常新生兒226Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖雙峰占96%，1 000 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖單峰占90%；商瑩瑩等［5］對(duì)20耳中耳功能正常和30耳中耳功能異常嬰兒進(jìn)行226Hz及1 000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)226 Hz 探測音的特異度為100%，靈敏度為0%；而1 000 Hz探測音測試的特異度為100%，靈敏度為75%。

本研究結(jié)果顯示小于6月齡正常聽力兒1 000 Hz和226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試圖形正常比例均高（且兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），但本組所有小于6月齡嬰幼兒的1 000Hz和226Hz探測音聲導(dǎo)抗測試結(jié)果一致性卻較低。考慮主要原因可能與本組部分患兒有中耳炎以及226 Hz探測音聲導(dǎo)抗評(píng)估嬰幼兒中耳炎敏感性低有關(guān)。已有較多研究報(bào)道226 Hz探測音聲導(dǎo)抗評(píng)估嬰幼兒及新生兒中耳功能時(shí)假陰性率高，而1 000Hz探測音聲導(dǎo)抗評(píng)估嬰幼兒中耳功能具有較高的敏感性和特異性。Paradise等［7］在嬰幼兒分泌性中耳炎的研究中觀察到小于7個(gè)月的患兒組中，與鼓膜切開術(shù)和耳鏡檢查相比，其低頻探測音鼓室導(dǎo)抗圖的敏感性僅為34.8%，特異性為85.7%。因此他提出7個(gè)月以下的嬰幼兒226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試中，異常鼓室導(dǎo)抗圖具有和年齡較大的受試者同樣的價(jià)值，而正常鼓室導(dǎo)抗圖沒有診斷價(jià)值。黃麗輝等［9］對(duì)CT 確診的77耳中耳炎和19耳正常的嬰幼兒行1 000 Hz和226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試，亦有類似發(fā)現(xiàn)?？紤]到嬰幼兒個(gè)體差異大，單純ABR 各波潛伏期診斷中耳功能異常欠準(zhǔn)確，而本組大部分嬰幼兒缺乏顳骨CT 的資料，故暫時(shí)缺乏明確的中耳功能異常組，這是本研究的不足之處。

文中結(jié)果顯示1 000Hz和226Hz探測音聲導(dǎo)抗結(jié)果在6～10月齡段的一致性較高，達(dá)87.5%～92.74%，7～8月齡組最高，而在小于6月齡及大于等于10月齡段嬰兒的一致性較低；在大于等于10月齡時(shí)，正常聽力兒1 000Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖正常比例低，即準(zhǔn)確性低，而226 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖準(zhǔn)確性高，這可能與嬰幼兒出生后外耳和中耳的發(fā)育特點(diǎn)以及聲導(dǎo)抗測試的原理相關(guān)。鼓室聲導(dǎo)抗是通過測量鼓膜外側(cè)聲能傳遞過程的變化來了解中耳的功能狀態(tài)，當(dāng)以低頻探測音測量鼓室聲導(dǎo)抗時(shí)，中耳是以勁度作用為主的系統(tǒng)，質(zhì)量所起作用可以忽略；當(dāng)以高頻探測音測試時(shí)，勁度對(duì)中耳系統(tǒng)聲導(dǎo)納的作用退居其次，質(zhì)量起決定作用［12］。嬰幼兒出生后1年內(nèi)，其外耳和中耳發(fā)生了一系列結(jié)構(gòu)的改變，如外耳道的大小和直徑的增加，以及骨性外耳道形成等，使其順應(yīng)性降低，從而導(dǎo)致外耳道共振增益和共振頻率發(fā)生改變［13］。同時(shí)，出生后6 個(gè)月內(nèi)，中耳腔生長，從鼓膜到鐙骨底板的距離增加，乳突氣房氣化增加，從而導(dǎo)致中耳腔容積增加使鼓膜的順應(yīng)性和控制低頻傳導(dǎo)方面受到重要影響。此外，出生時(shí)中耳腔中存在的羊水和間葉細(xì)胞可持續(xù)到生后5個(gè)月才逐漸消失［13］，這使嬰兒中耳總質(zhì)量較高，即出生后嬰兒中耳總質(zhì)量高，隨著年齡增加，中耳總質(zhì)量下降，鐙骨密度降低，聽骨鏈關(guān)節(jié)和鐙骨底板附著到前庭窗上的緊密度改變減少了抵抗力成分［13］。因此，嬰幼兒出生時(shí)，中耳總質(zhì)量較大，順應(yīng)性差，勁度小，此時(shí)以質(zhì)量因素占主導(dǎo)（6月齡以下），隨著年齡增長，中耳總質(zhì)量下降，順應(yīng)性增大，到一定年齡（6～10月齡）時(shí)兩者的作用相當(dāng)，而當(dāng)年齡進(jìn)一步增長（大于10月齡），中耳順應(yīng)性增大，勁度強(qiáng)，總質(zhì)量下降，此時(shí)勁度作用占主導(dǎo)。

綜上所述，用聲導(dǎo)抗評(píng)估嬰幼兒中耳功能時(shí)，6月齡以下嬰幼兒226Hz探測音假陰性結(jié)果高，應(yīng)使用1 000 Hz探測音；6～10月齡嬰幼兒或許1 000 Hz和226Hz探測音均可選用，而大于等于10月齡嬰幼兒宜選用226Hz探測音。

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