邢曉博 劉福頌 張丙印 劉 歆 樊光紅

山東省青島市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東青島 266041

心率變異性（heart rate variability，HRV）與心臟自主神經(jīng)功能的相關(guān)性已為臨床所證實(shí)，它是評(píng)估自主神經(jīng)平衡性較為客觀的量化指標(biāo)。慢性心力衰竭（CHF）患者存在著自主神經(jīng)紊亂，其自主神經(jīng)的平衡性受到了損害，因而心率變異性下降，導(dǎo)致患者心臟性猝死（SCD）及心律失常發(fā)生率升高。本文通過觀察、分析脾腎陽虛型慢性心力衰竭患者心率變異性，為脾腎陽虛型心力衰竭的中醫(yī)證型的診斷，了解心衰的程度，指導(dǎo)治療及病情評(píng)估、預(yù)后，提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2011年8月我院住院的120例慢性心力衰竭患者，并且符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男67例，女53例；年齡56～78歲，平均（66.79±12.37）歲。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床特點(diǎn)，按臨床實(shí)際操作將其分為脾腎陽虛型組和非脾腎陽虛型組。其中非脾腎陽虛型心衰包括氣虛血瘀心衰、氣陰兩虛心衰、心脾兩虛心衰3種類型。經(jīng)辨證分型后，脾腎陽虛組52例，其中，男28例，女24例，年齡（70.67±11.89）歲；非脾腎陽虛組68例，其中，男39例，女29例，年齡（64.88±17.68）歲。在非脾腎陽虛組68例患者中，其中，氣虛血瘀型21例，氣陰兩虛型24例，心脾兩虛型23例。兩組患者性別、年齡等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有入選病例必須符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，即《慢性心力衰竭診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2007年制訂）》[1]及Framingham心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

符合下列情況之一者，則排除入選。①不符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未按要求做完24 h動(dòng)態(tài)心電圖的患者；③致命性或持續(xù)性心律失常者，如室速、室顫、房撲、房顫等；④心源性休克；⑤有嚴(yán)重的肝、腎、內(nèi)分泌和代謝障礙疾患、造血系統(tǒng)疾患等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.4 檢測方法

所有病例均采用深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司提供的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖及分析系統(tǒng)（BI9000），監(jiān)測時(shí)間24 h。在動(dòng)態(tài)心電圖分析過程中，排除偽差干擾及異位心律失常，對(duì)竇性心律采用時(shí)域分析法（time domain analysis methods）進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)指標(biāo)[4-5]為：①SDNN：全部正常竇性心搏間期（NN）的標(biāo)準(zhǔn)差（ms）；②SDANN：全程按5 min分成連續(xù)的時(shí)間段，先計(jì)算每5分鐘的NN間期平均值，再計(jì)算所有平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（ms）；③SDNNindex：全程按5 min分成連續(xù)的時(shí)間段，先計(jì)算每5分鐘的NN間期標(biāo)準(zhǔn)差，再計(jì)算這些標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（ms）；④rMSSD：全程相鄰NN間期之差的均方根值（ms）；⑤pNN50：全部相鄰正常RR間期之差＞50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比（%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用簡明統(tǒng)計(jì)分析軟件JMTJFX（CS 14.0）進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NYHA（紐約心臟病協(xié)會(huì)）心功能分級(jí)與HRV關(guān)系比較

隨著心功能不全程度逐漸加重，平均心率逐漸增加，而HRV的各項(xiàng)指標(biāo)逐漸降低，心功能Ⅱ級(jí)的心率（HR）、HRV指標(biāo)與心功能Ⅲ級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心功能Ⅲ級(jí)的HR、HRV指標(biāo)與心功能Ⅳ級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心功能Ⅱ級(jí)的HR、HRV指標(biāo)與心功能Ⅳ級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NYHA心功能分級(jí)與HRV關(guān)系比較（±s）

表1 兩組NYHA心功能分級(jí)與HRV關(guān)系比較（±s）

注：與心功能Ⅱ級(jí)比較，*P＜0.05；與心功能Ⅲ級(jí)比較，#P＜0.05

心功能分級(jí) 例數(shù) HR（次/min） HRV SDNN（ms） SDANN（ms） SDNNindex（ms） rMSSD（ms） pNN50（%）Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)31 42 47 78.37±12.58 84.63±12.21*89.67±11.32*#80.96±21.34 70.46±22.67*61.37±18.58*#66.68±20.68 56.39±22.27*47.27±20.69*#32.68±11.82 26.38±14.28*21.06±10.12*#29.68±13.67 23.26±12.56*18.09±11.45*#11.78±8.36 8.35±5.78*6.18±4.23*#

2.2 脾腎陽虛組與非脾腎陽虛組HRV關(guān)系比較

脾腎陽虛型慢性心力衰竭患者HRV各項(xiàng)指標(biāo)的平均值：DNN（67.25±17.56）ms、SDANN（56.67±14.42）ms、SDNNindex（27.45±10.49）ms、rMSSD（21.16±11.29）ms、pNN50（6.53±5.52）%，與非脾腎陽虛型組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 脾腎陽虛組與非脾腎陽虛組HRV關(guān)系比較（±s）

表2 脾腎陽虛組與非脾腎陽虛組HRV關(guān)系比較（±s）

注：與非脾腎陽虛組比較，*P＜0.01

組別 例數(shù) HR（次/min） HRV SDNN（ms） SDANN（ms） SDNNindex（ms） rMSSD（ms） pNN50（%）非脾腎陽虛組脾腎陽虛組68 52 85.18±11.58 90.67±10.32*76.14±18.67 67.25±17.56*66.47±15.36 56.67±14.42*32.87±11.56 27.45±10.49*27.59±13.78 21.16±11.29*9.91±7.87 6.53±5.52*

3 討論

HRV是評(píng)定心臟自主神經(jīng)活性的重要指標(biāo)。心力衰竭時(shí)，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，，即主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)受損、交感神經(jīng)增高，從而損害了自主神經(jīng)的平衡性，尤其在心衰的進(jìn)展階段，交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)均受損，而迷走神經(jīng)損害更重[6]。也就是說，心力衰竭的HRV降低主要與迷走神經(jīng)功能受損有關(guān)。從本研究可以看出，心衰程度越重，HRV越差，其預(yù)后也越差，患者發(fā)生惡性心律失常及心原性猝死的機(jī)會(huì)可能性也越大。soejima等[7]報(bào)道，HRV在無癥狀心功能不全時(shí)即降低，并隨著心功能改變而改變。本研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。隨著心力衰竭的程度進(jìn)展，HRV呈進(jìn)行性降低，與國內(nèi)外研究HRV下降與NYHA心功能密切相關(guān)相符合[8-9]。

在HRV各時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50中，主要以SDNN、rMSSD、pNN50最為常用，其中SDNN主要反映自主神經(jīng)總張力的大小，rMSSD和pNN50主要反映迷走神經(jīng)張力的大小，其降低則反映迷走神經(jīng)張力變小，即迷走神經(jīng)受損。而SDANN、SDNNindex則主要反映交感神經(jīng)張力大小，其值減少，代表交感神經(jīng)張力變大[10]。本研究在相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際操作，將慢性心力衰竭進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，將其分為氣虛血瘀心衰、氣陰兩虛心衰、心脾兩虛心衰、脾腎陽虛型心衰4種類型，由于脾腎陽虛型心衰在慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證分型有別于其他證型、并且在分型最重，所以我們?cè)谂R床中重點(diǎn)觀察了本型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：脾腎陽虛型心衰與非脾腎陽虛型心衰相比，SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50均顯著降低，表明脾腎陽虛型心衰的患者交感神經(jīng)張力增高，而迷走神經(jīng)張力變小，反映了脾腎陽虛型心衰的患者自主神經(jīng)平衡性的受到嚴(yán)重?fù)p害，屬于心力衰竭非常嚴(yán)重階段，其預(yù)后不良。從側(cè)面反映了慢性心力衰竭中醫(yī)證型氣虛證神經(jīng)功能損害較輕，而慢性心力衰竭中醫(yī)證型陽虛證神經(jīng)功能損害最重，也印證了中醫(yī)基礎(chǔ)理論心氣、心陽的功能定位。從本研究可以看出，慢性心力衰竭中醫(yī)證型與HRV的指標(biāo)有很好的相關(guān)性，它可以間接反映心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后。特別是本研究脾腎陽虛型心衰的HRV顯著降低，間接反映了脾腎陽虛型心衰的嚴(yán)重程度及預(yù)后不佳，極易發(fā)生心臟性猝死。因此，HRV可以作為脾腎陽虛型心衰中醫(yī)辨證分型的客觀量化指標(biāo)，并為脾腎陽虛型心衰的臨床辨證分型及中醫(yī)治療提供參考依據(jù)。

綜上所述，HRV是判斷自主神經(jīng)活動(dòng)的常用的定量指標(biāo)，其降低是預(yù)測心臟病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而對(duì)心衰患者及早進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)提高其HRV，改善患者的預(yù)后。目前，對(duì)HRV研究雖然不斷深入，但由于影響HRV因素較多、以及HRV分析方法不一，HRV相關(guān)指標(biāo)的臨床意義，仍需臨床進(jìn)一步研究、明確，總而言之，目前HRV仍處臨床應(yīng)用研究階段。近幾年來，心力衰竭與自主神經(jīng)平衡性的關(guān)系已得到進(jìn)一步明確，但其評(píng)估自主神經(jīng)平衡性即HRV分析方法，仍需進(jìn)一步規(guī)范。中醫(yī)對(duì)心衰的HRV的研究剛剛起步，特別是心力衰竭的中醫(yī)辨證分型與HRV各指標(biāo)的研究報(bào)道比較少。本文通過觀察脾腎陽虛型心衰與HRV的變化，旨在為心力衰竭的中醫(yī)辨證分型提供客觀的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。隨著HRV分析方法的不斷規(guī)范、以及影響HRV分析因素得到控制，不久的將來，HRV可以作為判定脾腎陽虛型心力衰竭患者心衰嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療和判定預(yù)后的參考指標(biāo)。

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