丘錦彪

廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院河?xùn)|社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東深圳 518102

老年癡呆又稱阿爾茨海默?。ˋD），常發(fā)生于60歲以上的老人，其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和精神病性癥狀，有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)或執(zhí)行功能障礙等癥狀，且缺陷要嚴(yán)重到足以影響其正常生活、職業(yè)活動(dòng)和社交功能或與先前功能水平相比有較明顯下降[1]。根據(jù)2008年深圳市衛(wèi)生局衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2008年全市常住居民死亡率為71.8/10萬人，其中循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)居首位，死亡率為21.2/10萬人。筆者應(yīng)用社區(qū)綜合康復(fù)措施對(duì)AD患者治療，并與比較了傳統(tǒng)的藥物治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-V）中老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2008年1月～2010年12月經(jīng)醫(yī)院治療后病情好轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)入我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心納入老年保健管理的80例AD患者。其中，男51例，女39例，年齡61～86歲，平均（71.0±7.0）歲，病程1～9年，平均（4.8±2.3）年。通過臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）評(píng)分為輕度41例，中度27例，重度12例。隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組40例。對(duì)照組，男25例，女15例，年齡（69.1±8.3）歲，病程（3.9±2.7）年，輕度19例，中度15例，重度6例；干預(yù)組，男26例，女13例，年齡（69.8±7.1）歲，病程（4.3±2.5）年，輕度17例，中度16例，重度7例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組出院時(shí)均進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)和一般的健康教育，轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心列入老年保健檔案管理。對(duì)照組：患者只進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療，控制發(fā)病期的癥狀及維持治療，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行定期家訪，發(fā)放藥品，患者進(jìn)行自我管理和接受家庭照料者的看護(hù)。干預(yù)組：在對(duì)情緒調(diào)適能力訓(xùn)練以及家庭護(hù)理等康復(fù)干預(yù)措施。入組前告知患者及其家屬本研究的目的、意義、具體實(shí)施方法，并簽署知情同意書。干預(yù)組每1個(gè)月1次進(jìn)行家庭訪視，深入患者家庭進(jìn)行健康宣教、服藥指導(dǎo)、情感訓(xùn)練、人際關(guān)系訓(xùn)練、偏癱肢體康訓(xùn)練并在健康檔案嚴(yán)格記錄患者的情況變化[2]。綜合干預(yù)措施：①健康宣教，以改善家庭環(huán)境為目的：對(duì)其家人進(jìn)行耐心的宣傳教育，強(qiáng)調(diào)家庭環(huán)境對(duì)患者康復(fù)的重要性。教會(huì)其家人怎樣鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免一切不良刺激。②加強(qiáng)患者肢體功能：對(duì)輕度癡呆的老人，鼓勵(lì)其自己料理生活，如買菜做飯、收拾房間、清理個(gè)人衛(wèi)生；鼓勵(lì)其參加社會(huì)活動(dòng)，安排一定時(shí)間看報(bào)、看電視，使他（她）與周圍環(huán)境有一定接觸，培養(yǎng)對(duì)生活的興趣，活躍情緒，以分散病態(tài)思維，減緩精神衰退；鼓勵(lì)活動(dòng)，保障睡眠，根據(jù)患者平時(shí)愛好，鼓勵(lì)其多活動(dòng)，但活動(dòng)量不宜過大，外出活動(dòng)時(shí)要有人陪伴。每天應(yīng)保證有6～8 h的睡眠，夏天盡量午睡。③心理康復(fù)適應(yīng)訓(xùn)練：要熱情關(guān)心患者，這在老年癡呆癥的心理康復(fù)療法中也是比較重要的一點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員和親屬都要關(guān)心愛護(hù)患者，注意尊重患者的人格，還要根據(jù)不同患者的心理特征，采用安慰、鼓勵(lì)、暗示等方法，給予開導(dǎo)。對(duì)情緒悲觀的患者，應(yīng)喚起患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。播放音樂也是老年癡呆癥的心理康復(fù)療法之一，這是根據(jù)老年癡呆患者的文化修養(yǎng)和興趣愛好，選擇性地給他們播放一些愛聽的樂曲，以活躍其精神情緒。④藥物注射與針灸交互治療：一般采取穴位注射法，用人參注射液和復(fù)方丹參注射液于雙側(cè)腎俞、足三里、三陰交行穴位注射，效果顯著。針?biāo)幉⒂茫惶驷槾倘酥?、四神聰、本神、足三里、太溪、懸鐘及百?huì)、大椎、命門、肝俞、腎俞兩組穴位，配合口服中藥復(fù)元湯。需注意，針灸治療一定要在正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施醫(yī)師接受過規(guī)范的針灸培訓(xùn)，并經(jīng)過醫(yī)生的診斷處方后進(jìn)行。⑤中藥治療：人參、刺五加、銀杏、石杉等均具有一定的益智和提高記憶效果。一些中成藥在抗癡呆方面的作用引起專家的關(guān)注。如對(duì)六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹四種傳統(tǒng)補(bǔ)腎中藥研究后證實(shí)，都具有抗衰老及抗氧化作用，對(duì)于早老性癡呆、神經(jīng)衰弱及健忘均有療效[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

入組前使用陰、陽(yáng)性癥狀量表（PANSS）、生活質(zhì)量量表（QQL-100）、康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）、簡(jiǎn)易智力量表（MMSE）、常識(shí)-記憶-注意測(cè)驗(yàn)量表（IMCT）及患者疾病控制情況進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)社區(qū)綜合干預(yù)措施后1年再評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后PANSS總分變化

兩組患者干預(yù)后的PANSS總分、陰陽(yáng)性癥狀以及一般病理癥狀得分均較干預(yù)前有顯著改善（P＜0.05）；但干預(yù)組的各項(xiàng)得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后PANSS變化比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后PANSS變化比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05；與同組干預(yù)前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間PANSS總分 陰性癥狀 陽(yáng)性癥狀 一般病理癥狀對(duì)照組干預(yù)組干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后81.9±21.8 51.3±9.0△82.1±22.3 41.6±7.6△▲25.9±7.1 19.1±5.1△26.9±8.1 11.2±1.9△▲22.3±6.9 15.1±2.8△23.2±7.1 11.5±3.3△▲34.9±11.5 26.3±6.7△35.9±10.6 21.4±2.7△▲

2.2 干預(yù)前后QQL-100評(píng)分變化

兩組患者干預(yù)后的各項(xiàng)QQL-100評(píng)分均較干預(yù)前顯著提高（P＜0.05），但干預(yù)組的各項(xiàng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后QQL-100評(píng)分變化（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后QQL-100評(píng)分變化（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05；與同組干預(yù)前比較，△P＜0.05

項(xiàng)目 干預(yù)組干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組干預(yù)前 干預(yù)后生活質(zhì)量生活能力心理健康獨(dú)立性社會(huì)關(guān)系環(huán)境適用力7.9±3.4 26.2±6.1 57.9±23.1 46.2±6.3 29.9±9.3 76.9±12.9 15.3±3.8△▲36.1±7.6△▲68.9±28.8△▲59.1±8.9△▲41.2±9.3△▲91.2±25.6△▲6.8±2.3 24.9±5.1 59.1±22.6 47.1±6.9 31.1±9.1 78.2±12.3 11.4±4.3△31.2±8.1△64.3±24.9△51.3±8.7△36.2±8.5△85.1±23.1△

2.3 干預(yù)前后MRSS、MMSE及IMCT變化

兩組患者干預(yù)后的MRSS總分均較干預(yù)前有顯著提高（P＜0.05），但干預(yù)組的MRSS、MMSE以及IMCT得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MRSS、MMSE及IMCT變化（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后MRSS、MMSE及IMCT變化（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05；與同組干預(yù)前比較，△P＜0.05

組對(duì)照組干預(yù)組干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后21.6±4.9 32.3±5.7△20.9±6.3 42.3±9.1△▲5.9±3.1 7.3±3.5 5.9±3.3 11.2±4.1△▲6.8±2.2 8.2±2.1 8.1±2.2 11.3±3.1△▲

2.4 患者疾病控制情況

對(duì)照組40例，癥狀改善16例，未住院33例，有勞動(dòng)能力僅3例；干預(yù)組40例，癥狀改善35例，未住院39例，有勞動(dòng)能力13例。干預(yù)組AD控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者1年內(nèi)疾病控制情況[n（%）]

3 討論

老年性癡呆癥即阿爾茨海默病是嚴(yán)重的腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，也是一種殘酷的疾病，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)記憶能力、語(yǔ)言能力和感覺能力的下降，多數(shù)患者發(fā)病后幾年內(nèi)還會(huì)因腦衰竭而死亡?；疾÷恃芯匡@示，美國(guó)在2000年的阿爾茨海默病例數(shù)為450萬分之一。年齡每增加5歲，阿爾茨海默病患者的百分?jǐn)?shù)將上升2倍，60歲人群的患病率為1%，而85歲人群的患病率為30%。目前對(duì)老年性癡呆癥的治療尚無特效治療藥物，它是目前難以治愈的一種漸進(jìn)性疾病[4-5]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有相對(duì)固定服務(wù)人群，具有利于轄區(qū)內(nèi)患者病情等長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和控制的優(yōu)點(diǎn)。社康中心是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系最廣泛的基礎(chǔ)層級(jí)，是為社區(qū)居民提供老年保健醫(yī)療服務(wù)。對(duì)AD患者較重癥者在診斷明確、治療方案確定、病情穩(wěn)定的情況下可執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑以及對(duì)轉(zhuǎn)入社區(qū)AD患者跟蹤治療，同時(shí)加強(qiáng)健康促進(jìn)、后期康復(fù)訓(xùn)練的重要保健功能體。醫(yī)院與社康中心構(gòu)成了老人性癡呆癥的常規(guī)診斷和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)治療服務(wù)的基本保障體系。臨床實(shí)踐中，雖然藥物可以延緩老年癡呆癥的發(fā)病進(jìn)程，但目前尚無徹底治愈的方法。有實(shí)驗(yàn)研究證明，音樂能改善大腦皮層的功能，增加其供血供氧，較好地調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能。鼓勵(lì)老年癡呆患者參加一些學(xué)習(xí)和力所能及的社會(huì)、家庭活動(dòng)，以分散患者的不良情緒和注意力，喚起其對(duì)生活的信心[3]。近年來，國(guó)內(nèi)外報(bào)道認(rèn)為，對(duì)老年癡呆患者進(jìn)行科學(xué)規(guī)律的社區(qū)康復(fù)綜合干預(yù)能夠明顯改善老年癡呆患者的一般病理狀況、提高患者的生活質(zhì)量和適用社會(huì)的能力[6]。本文借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，我們社區(qū)全科醫(yī)師根據(jù)不同家庭、患者病情特點(diǎn)制訂個(gè)性化干預(yù)方案，強(qiáng)調(diào)其家人的共同參與，先從改善其生活環(huán)境入手，配合音樂、四肢活動(dòng)功能訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、日常飲食調(diào)理、針灸、中醫(yī)中藥等社區(qū)康復(fù)干預(yù)措施，記錄每次實(shí)施情況，根據(jù)患者病情變化和康復(fù)效果及時(shí)調(diào)整。綜合干預(yù)措施實(shí)施一年后，使用不同量表對(duì)干預(yù)后的情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)社區(qū)綜合干預(yù)措施對(duì)老年性癡呆患者康復(fù)的效果。結(jié)果顯示：兩組患者轉(zhuǎn)入社區(qū)健康服務(wù)中心建檔接受跟蹤治療患者，患者的一般病理狀況好轉(zhuǎn)；生活質(zhì)量有所改善；社會(huì)能力適應(yīng)能力增強(qiáng)；患者與家人和親友情感關(guān)系有所改善、生活信心增強(qiáng)；智力恢復(fù)、記憶力較干預(yù)前有明顯恢復(fù)以及疾病總體控制情況有所改善。經(jīng)比較研究，干預(yù)組干預(yù)后的PANSS得分、QQL-100評(píng)分、MRSS、MMSE以及IMCT得分均明顯要高 于對(duì) 照組，干預(yù)組1年內(nèi)疾病總體控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)踐證明，在社區(qū)實(shí)施綜合康復(fù)干預(yù)有利老年癡呆患者的病情控制、生活質(zhì)量改善和康復(fù)。

[1]曾丈娟，鄭錦雄，曾金生，等.老年癡呆癥社區(qū)綜合干預(yù)研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005，11（18）：7-9.

[2]凌淑芬.輕、中度老年癡呆病人的護(hù)理干預(yù)[J].全科護(hù)理，2010，8（5）：1235-1236.

[3]陳美玲.社區(qū)老年癡呆患者護(hù)理的難點(diǎn)及對(duì)策[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2009，1（6）：214-215.

[4]鄭淑玲.老年性癡呆患者的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（6）：128-129.

[5]劉俊超等.老年性癡呆的社區(qū)康復(fù)干預(yù)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊.2011，12（3）：11-12.

[6]王靜，許夢(mèng)雅.40例老年癡呆病人康復(fù)訓(xùn)練療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（12）：89-90.