朱景威

廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院，廣東臺(tái)山 529200

充血性心力衰竭是由于原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致心臟功能受損，心排血量下降，導(dǎo)致動(dòng)脈搏系統(tǒng)缺血、靜脈系統(tǒng)瘀血而出現(xiàn)的臨床綜合征，是心內(nèi)科面臨的重要課題。傳統(tǒng)治療模式進(jìn)局限于糾正血流動(dòng)力學(xué)異常和緩解癥狀，采用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)法治療，即給予利尿劑、強(qiáng)心劑、ACEI治療，但隨著疾病研究的深入，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑的干預(yù)得到臨床醫(yī)生的逐步認(rèn)可[1]。本文筆者在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)法治療的基礎(chǔ)上，增加血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦和β受體阻滯劑美托洛爾治療充血性心力衰竭患者，獲得良好臨床療效，現(xiàn)將臨床結(jié)果及作用機(jī)制分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共計(jì)入組88例慢性充血性心力衰竭患者，為我院2008年1月～2010年7月收治的，經(jīng)診斷均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）世界心臟病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)、對(duì)照、開放的原則分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組各44例。觀察組中，男29例，女15例；病程6～48個(gè)月；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)12例；病因?yàn)楣谛牟?1例，高血壓性心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病5例，風(fēng)心病5例。對(duì)照組中，男25例，女19例；病程為6～50個(gè)月；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)13例；病因?yàn)楣谛牟?9例，高血壓性心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病6例，風(fēng)心病5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①心臟彩色B超顯示左心室舒張未內(nèi)徑≥50 mm；②左室射血分?jǐn)?shù)≤50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療藥物禁忌；②血壓≤90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的低血壓患者；③嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，阻塞性肺??；④靜息狀態(tài)下心率＜60次/min；⑤明顯肝腎功能損害者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者入院后，祛除誘因，給予常規(guī)治療，包括休息、吸氧，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)法治療，強(qiáng)心劑（西地蘭）、利尿劑（速尿、雙氫克脲噻和/或安體舒通）及ACEI（卡托普利），1個(gè)月為1個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予纈沙坦80 mg（代文，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)的），1次/d，當(dāng)病情穩(wěn)定后加用美托洛爾治療，初始劑量為6.25 mg/次，bid，如能耐受，每周增加劑量1倍，逐步增加到負(fù)荷量，25 mg/次，bid。最大耐受量指使用倍他樂克后，患者在加量后心功能無惡化，收縮壓≥90 mm Hg，心率≥55次/min，否則需給予減量或停藥，1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后觀察治療前后患者臨床癥狀和體征，重點(diǎn)觀察血壓、心率，檢測彩色B超測定左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），評(píng)價(jià)心功能的變化。參考文獻(xiàn)關(guān)于慢性心功能衰竭的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為三級(jí)療效標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：癥狀、體征恢復(fù)正常或明顯改善，心功能改善Ⅱ級(jí)以上或心功能糾正至Ⅰ級(jí)；②有效：癥狀、體征有所改善，心功能改善1級(jí)以上；③無效：癥狀、體征沒有改善或惡化，心功能沒有改善或惡化?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，由于樣本符合正態(tài)分布且方差齊進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為95.45%，對(duì)照組總有效率為59.09%，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-3.361，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者體征與心功能檢測比較

治療后，兩組血壓差異不明顯，觀察組心率、LVDD明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明纈沙坦、美托洛爾能進(jìn)一步改善老年CHF患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者在治療過程中均未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅觀察組出現(xiàn)1例心動(dòng)過緩和血壓過低1例，但不影響治療，均經(jīng)相應(yīng)治療恢復(fù)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率沒有差異，兩組患者的耐受性均較好。

表2 兩組患者體征與心功能檢測比較（±s）

表2 兩組患者體征與心功能檢測比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.01；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 時(shí)間 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）LVEF（%）LVDD（mm）觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值141.2±30.8 119.4±13.5 8.034＜0.01 143.3±28.4 123.4±12.2 6.808＜0.01 77.6±11.1 70.4±11.0 4.558＜0.01 76.6±11.6 68.7±10.3 7.244＜0.01 111.2±11.3 70.3±7.0▲32.803＜0.01 109.6±13.5 81.8±10.1 17.455＜0.01 0.27±0.06 0.47±0.12▲-14.929＜0.01 0.29±0.07 0.33±0.05-6.292＜0.01 68.7±7.0 56.5±6.9▲13.427＜0.01 68.4±7.6 62.0±8.0 6.326＜0.01

3 討論

心力衰竭是各種病因所致心臟病的終末階段，具有高發(fā)病率和死亡率的特點(diǎn)，其病因較為復(fù)雜，常見的臨床上病理表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、心肌損害和心室重構(gòu)，且三者互相聯(lián)系，互為因果，引起血中去甲腎上腺素、兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ濃度明顯增高，細(xì)胞內(nèi)鈣過度積聚，ATP酶活性過高致使能量耗竭過度，β受體密度下降，血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮性增加，心肌對(duì)兒茶酚胺類物質(zhì)敏感性降低，導(dǎo)致小血管收縮，心率加快，促使心肌肥厚，加重心衰，因此，治療心力衰竭關(guān)鍵是改善臨床癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分沁系統(tǒng)，阻斷心肌重構(gòu)[3]。因此心力衰竭的治療措施不限于糾正血流動(dòng)力學(xué)或是簡單的運(yùn)用正性肌力藥物、利尿劑，更重要的是干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，減輕心肌損害，延緩心力衰竭的進(jìn)展[4]。

本文結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療的基礎(chǔ)上，增加美托洛爾、纈沙坦療效明顯優(yōu)于單純?nèi)?lián)療法，提高了治療總有效率，明顯降低心率，改善LVDD、LVEF，表明觀察組能更好地改善心功能，提高患者生命質(zhì)量，且患者耐受性較好。

美托洛爾是選擇性β1受體阻滯劑，長期的臨床研究表明：①減輕兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性作用，倍他樂克能夠與兒茶酚胺結(jié)合，使進(jìn)入胞漿的β1受體重新回到心肌細(xì)胞膜，使β1受體上調(diào)，增加心肌反應(yīng)性，改善舒張功能，減少心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減少心肌耗氧量，減慢心率和控制心律失常，減輕心肌細(xì)胞損害，改善左室射血分?jǐn)?shù)，不但能阻止心功能惡化和心室重構(gòu)，更可逆轉(zhuǎn)左室肥厚。②降低去甲腎上腺素對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用，降低交感神經(jīng)過度興奮，解除冠脈痙攣。③阻斷有β1受體或A1受體介導(dǎo)的心肌細(xì)胞調(diào)亡。④抑制RASS系統(tǒng)，減少水鈉滯留，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)減少血管緊張素對(duì)心肌的損害[5]。

纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可改善CHF患者血流動(dòng)力學(xué)，影響神經(jīng)激素的影響，可選擇性地與心肌細(xì)胞膜上的血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，激活A(yù)T2的抗增殖效應(yīng)，能夠阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮等系統(tǒng)，預(yù)防改善心肌重塑，保護(hù)靶器官，達(dá)到長期干預(yù)心衰的目的，能夠改善心臟舒縮功能，可能與其上調(diào)肌漿網(wǎng)的鈣調(diào)控蛋白SERCA2、PLB基因表達(dá)有關(guān)[6-9]。

綜上所述，在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)法治療的基礎(chǔ)上，推薦合理增加纈沙坦與美托洛爾治療，對(duì)于沒有明顯水鈉潴留，病情穩(wěn)定能夠平臥的患者，早起使用小劑量美托洛爾，患者耐受情況，及時(shí)審慎逐步增加劑量，維持靜息時(shí)心率≥55次/min[10-13]，然后采用交錯(cuò)逐步遞增的方式，進(jìn)行長期治療，能夠更好改善左室收縮功能，降低心率，改善心功能，提高治療總有效率，逆轉(zhuǎn)心室重朔，使慢性心力衰竭患者獲得較大的臨床益處，是一種理想的治療方案。

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