孫亞玲

河北省遵化市人民醫(yī)院，河北遵化064200

宮頸癌（cervical cancer）發(fā)病率在女性惡性腫瘤排名中僅次于乳腺癌，占第2位，在發(fā)展中國家位居首位。我國新發(fā)病例每年約13.5萬，占全世界發(fā)病人數(shù)1/3，是嚴重威脅我國婦女健康的疾病[1]。目前主要采用手術、放療、化療等多種手段綜合治療宮頸癌，有研究發(fā)現(xiàn)采用放療或手術的早期宮頸癌患者，5年生存率可達80%[2]。但實際臨床中有大部分局部晚期或Ⅱ期的宮頸癌患者，出現(xiàn)宮旁組織浸潤及區(qū)域淋巴結轉移現(xiàn)象，這給臨床手術增加了困難，術中不僅出血量多、風險增大，而且術后并發(fā)癥發(fā)生率高，亦容易復發(fā)或轉移，使生存率明顯低于早期患者。研究表明，宮頸癌5年生存率僅50%左右[3]。因此，如何減少手術風險，提高患者5年生存率，提高其生活質量，成為全球研究者普遍關注的問題。筆者對局部Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌患者采用先期輔助化療，再進行手術的方法，研究新輔助化療在該類患者治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年6月我院病例資料完整的Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌患者共84例，其中，年齡最小27歲，最大59歲，平均46.1歲；Ⅰb期20例，Ⅱa期43例，Ⅱb期21例；腫瘤直徑＞4 cm者66例，＜4 cm者18例。所有患者宮頸活檢病理確診為浸潤癌，其中，鱗癌63例，腺癌19例，腺鱗癌1例，神經(jīng)內分泌癌1例；病理分級：中低分化23例，中+高分化48例，非角化13例。將84例患者共分為三組：直接手術組28例，靜脈化療組25例，介入化療組31例。靜脈化療組與介入化療組在術前均進行先期化療再手術，而直接手術組未進行任何處理直接手術治療。上述患者術前檢查均無手術、化療等禁忌證，以前均未進行手術及放化療。靜脈化療組、介入化療組、直接手術組間患者年齡、臨床分期、腫瘤大小、病理類型、病理分化情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 不同治療組患者一般臨床資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 術前先期治療方法 患者相關檢查無明顯化療禁忌。介入化療組采用鉑類+環(huán)磷酰胺+長春新堿方案者29例，鉑類+環(huán)磷酰胺+絲裂霉素方案者2例。靜脈化療組采用鉑類+特素方案者22例，順鉑+氟尿嘧啶方案者3例，均化療1個療程。療程結束后10～14 d行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。

1.2.2 術式及手術范圍 所有患者相關檢查無手術禁忌證后均行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，要求保留卵巢者均保留一側卵巢并行卵巢移位。其中，直接手術組1例行保留卵巢手術，術前靜脈化療組2例行保留卵巢手術，術前介入化療組2例行保留卵巢手術。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，三組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 靜脈化療組及介入化療組術前先期治療腫塊縮小有效率比較

靜脈化療組與介入化療組不同臨床分期、腫塊大小、病理分類、病理分化的宮頸癌腫塊縮小有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 靜脈化療組及介入化療組術前先期治療腫塊縮小有效率比較[n（%）]

2.2 三組術后病理不良因素和高危因素發(fā)現(xiàn)情況比較

靜脈化療組與直接手術組比較，不良因素、高危因素差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；介入化療組與直接手術組比較，不良因素、高危因素差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組術后病理不良因素和高危因素發(fā)現(xiàn)情況比較[n（%）]

2.3 三組術中出血和術后并發(fā)癥比較

靜脈化療組及介入化療組的術中出血量與直接手術組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。并發(fā)癥比較：直接手術組4例腹部切口愈合不良，1例淋巴瘺，1例盆腔感染；靜脈化療組術后2例腹部切口愈合不良，2例淋巴瘺，1例下肢靜脈血栓；介入化療組術后1例腹部切口愈合不良，1例淋巴瘺，1例腸梗阻。三組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組術中出血和術后并發(fā)癥比較

3討論

目前宮頸癌治療有手術、放療和化療等多種綜合治療方法。許多研究均表明，對于早期宮頸癌患者，其手術治療與放療的有效率相似，并發(fā)癥、死亡率及5年生存率均相似[4]。但對于有不良預后因素的患者，其5年生存率明顯降低，甚至不超過50%。這些影響5年生存率的因素包括宮頸癌腫瘤直徑大小、淋巴結是否轉移、切緣是否陽性、脈管存在癌栓、宮旁浸潤及肌肉深層浸潤等[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者如進行手術、放療、化療等綜合治療方法合理，可減少預后不良因素，患者5年生存率可獲得提高[6]。

術前先期治療分術前化療、術前放療及術前放化療綜合治療三種。歐陽新宇等[7]研究發(fā)現(xiàn)，術前3種先期治療方法均能提高患者5年生存率，患者術后復發(fā)轉移率均降低。丁麗珠等[8]研究發(fā)現(xiàn)，術前化療組的盆腔淋巴轉移率降低，對于Ⅰb～Ⅱb期患者可以明顯提高手術切除率，減少甚至消除了淋巴結轉移，改善不良預后因素，提高了患者5年生存率，減少復發(fā)及轉移，延長患者生命，也提高了生活質量。本研究顯示，靜脈化療組術后病理顯示不良因素者12例（48.0%），高危因素者7例（28.0%）；介入化療組病理顯示不良因素者17例（54.8%），高危因素者9例（29.0%）；而直接手術組不良因素者26例（92.9%），高危因素17例（60.7%），明顯高于術前先期化療兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究對三組患者進行術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明術前先期化療可以明顯改善Ⅰb～Ⅱb期患者不良預后因素，減少淋巴結轉移及組織浸潤，提高患者生存率，減少復發(fā)。同時，術前先期化療與直接手術組相比，并沒有增加術中出血量，亦沒有增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提示將其應用于Ⅰb～Ⅱb期患者可提高患者生存質量。

隨著腫瘤基礎研究的發(fā)展，化療藥物對腫瘤細胞的作用逐漸受到大家的認識和重視。1983年Friedlander研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌對化療藥物敏感，并提出宮頸癌新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）方法，至此以后，化療方法被世界各國臨床醫(yī)生廣泛應用于宮頸癌手術前或者放療前的先期治療[9]。研究表明，先期化療有以下方面的作用：①化療可以縮小腫瘤大小，便于手術操作，并能使一部分不能手術者獲得手術的機會；②抑制甚至消滅掉患者全身擴散的腫瘤細胞或微轉移灶：③可以增加腫瘤細胞對放療的敏感性；④手術或放療前腫瘤組織血管未受到破壞，化療藥物易于進入腫瘤組織中，殺滅腫瘤細胞；⑤腫瘤細胞對化療藥物的敏感性可作為預后的指標，為下一步治療提供治療參考。經(jīng)過20余年的研究，化療藥物對宮頸癌的作用得到了肯定。Chen等[10]發(fā)現(xiàn)，術前行新輔助化療可以明顯減少宮旁浸潤和淋巴結轉移，提高患者生存質量。Benede等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術前進行新輔助化療，結果27%患者完全臨床治愈，64%的患者部分臨床治愈，隨訪6年，僅l例復發(fā)死亡，證實了新輔助化療的作用。Jung等[12]對ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者進行術前先期化療，有效率達81.8%。本研究發(fā)現(xiàn)，對Ⅰb+Ⅱa期患者靜脈化療組有效率為77.8%，介入化療組有效率為78.2%，與上述研究結果相似，但是Ⅱb期患者靜脈化療組有效率僅為42.9%，介入化療組為62.5%。分析可能由于Ⅱb期腫瘤組織浸潤范圍廣，在術前僅給予1個療程先期化療，時間較短所致，考慮可能需要增加化療次數(shù)，才能提高化療的有效性。

總之，術前新輔助化療已廣泛應用于Ⅰb+Ⅱa宮頸癌患者，在實際臨床工作中取得了良好效果，不僅能夠減少患者預后不良因素，而且對術中出血量無明顯影響，術后并發(fā)癥亦沒有明顯增加，可以提高患者5年生存率及生活質量。

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