陳 剛 曹懷焱 賀 檢

湖南省懷化市溆浦縣中醫(yī)院骨科，湖南懷化 419300

股骨頸骨折是老年人常見骨折之一，其發(fā)病率約為10%，占股骨近端骨折的53%以上[1]。人工股骨頭置換術與全髖關節(jié)置換術（THR）是治療老年股骨頸骨折的主要方法[2]。為探討老年股骨頸骨折的最佳手術方式及臨床療效，2006年1月～2011年6月我院采用全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折患者48例，獲得了滿意的效果，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2011年6月我院老年股骨頸骨折患者96例，其中，男52例，女44例；年齡58～82歲，平均64歲；骨折類型：頭下型30例，頭頸型34例，經頸型32例；Garden分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型62例；骨折原因：跌倒傷66例，車禍傷30例；新鮮骨折（骨折時間<3周）68例，陳舊性骨折（骨折時間≥3周）28例；術前合并高血壓病18例，糖尿病14例，慢性支氣管炎10例。將所有患者隨機分為觀察組（全髖關節(jié)置換術組）和對照組（人工股骨頭置換術組）各48例，兩組患者的年齡、性別、病情、病程及合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

手術在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，取髖關節(jié)后外側切口入路，顯露關節(jié)囊后用電刀十字切開關節(jié)囊進入關節(jié)腔，暴露小轉子，用電動擺鋸處理股骨距，于小轉子上方起始部0.5～1.0 cm處截骨，然后用取頭器取出股骨頭。觀察組（全髖關節(jié)置換術組）：先顯露髖臼，用髖臼銼磨銼髖臼軟骨面至骨面滲血，臼面粗糙，切除關節(jié)盂唇和增生骨質，安置假體髖臼試膜，髖臼安裝應保持（15±10）°前傾角、（40±10）°側傾角[3]；處理股骨端，開髓，用髓腔銼逐級擴髓，安放試模，復位檢查髖關節(jié)活動情況；取出試模，安放假體，保持假體頭前傾角約10°～15°，將假體頭復位后，檢查關節(jié)活動情況，沖洗，盡可能修復關節(jié)囊及外旋肌群，深部放置引流膠管接負壓袋。對照組（人工股骨頭置換術組）：清理髖臼關節(jié)面，用髓腔銼逐級擴大股骨近端髓腔，沖洗骨髓腔，植入人工股骨頭，使假體復位入髖臼；檢查髖關節(jié)松緊活動情況，沖洗，深部放置引流膠管接負壓袋，逐層關閉切口。

所有患者術后均應用廣譜抗生素5～7 d，低分子肝素抗凝5～7 d，負壓引流保留2～3 d，12 d左右拆線，鼓勵患者早期進行肌肉收縮、咳痰，鼓勵進食，保持大便通暢，拆線后3 d行被動髖、膝關節(jié)屈伸鍛煉，7～10 d行助行器輔助下非負重活動。

1.3 療效評定標準[4]

療效從疼痛、功能、關節(jié)活動度及畸形程度4方面進行綜合評定。優(yōu)：無疼痛及跛行，步態(tài)正常，髖關節(jié)活動>正常范圍的75%，X線檢查示骨折愈合，無骨關節(jié)炎改變；良：偶爾疼痛，步態(tài)正常，髖關節(jié)活動>正常范圍的50%且≤75%，X線示骨折愈合，出現關節(jié)面硬化，關節(jié)間隙基本正?；蛏钥s窄；可：中度疼痛或輕度跛行，關節(jié)活動<正常范圍的50%，X線示骨折愈合，關節(jié)間隙明顯狹窄，并有關節(jié)面硬化和骨贅形成，頭塌陷；差：出現明顯疼痛和跛行，髖關節(jié)活動明顯受限，或出現關節(jié)僵硬及明顯畸形，X線示骨折未愈合，有明顯骨關節(jié)炎改變，頭塌陷。

1.4 統計學方法

采用PEMS 3.1統計軟件統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較

觀察組手術時間短于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組術中出血量多于對照組，術后下地活動時間短于對照組，差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）術后下地時間（d）觀察組對照組t值P值48 48 80.8±18.3 70.4±21.5 2.552<0.05 589.4±75.5 334.6±38.8 20.796<0.01 15.2±2.3 22.5±1.7 17.683<0.01

2.2 臨床療效比較

術后1年髖關節(jié)功能評價，觀察組優(yōu)良率為87.50%，對照組優(yōu)良率為66.67%，兩組比較差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出現術后并發(fā)癥4例（8.33%），其中，假體柄下沉松動3例，髖臼磨損1例，手術翻修1例；對照組出現術后并發(fā)癥13例（27.08%）其中，股骨頭中心性脫位8例，髖臼磨損嚴重5例，其中，3例在術后2年出現，2例在術后3年出現，同時伴有功能不良，翻修3例。兩組不良反應率比較，差異有統計學意義（χ2=5.790，P<0.05）。

3 討論

老年人由于肌力減退，穩(wěn)定性差，且常合并有不同程度的骨質疏松，股骨頸的質地非常脆弱，一旦跌倒，很容易發(fā)生股骨頸骨折。由于股骨頸處的血供較差，若治療不及時或處理不當則易致骨折不愈合、股骨頭壞死等各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。研究顯示，各種保守治療和內固定治療均存在較多的骨不愈合和股骨頭壞死情況，僅有25%的患者可恢復功能[6]。近年來隨著骨外科觀念的不斷更新以及對老年股骨頸骨折研究的不斷深入發(fā)現，人工股骨頭或全髖關節(jié)置換術可以較快、較好的重建髖關節(jié)功能，目前已經成為股骨頸骨折的重要治療方法[7]。

本研究中，術后1年髖關節(jié)功能評價，觀察組優(yōu)良率高于對照組，兩組比較差異有高度統計學意義（P<0.01）。觀察組術后并發(fā)癥低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。可以看出股骨頭置換術和全髖置換術相比，雖然手術時間較短、創(chuàng)傷較小、出血量較少，但其中遠期并發(fā)癥不僅發(fā)生率較高，而且還可能發(fā)生其特有的并發(fā)癥如股骨頭中心性脫位和髖臼磨損[8]。目前，人工全髖關節(jié)置換術已經非常成熟，是臨床治療老年股骨頸骨折較為理想的方法之一[9-10]?；颊咧灰項l件允許，無明顯手術禁忌證，在完善術前檢查和綜合評估并發(fā)癥的基礎上應盡可能早的施行治療。

圍術期的規(guī)范化處理是決定全髖置換手術成敗的關鍵因素。因此，術前應注意心肺功能和各項常規(guī)檢查，積極治療合并癥，正確評估患者手術耐受能力，擬定詳細的治療方案，慎重選擇手術時機以確保手術安全。術中應當注意：①手術操作手法輕柔，盡量減少創(chuàng)傷和切口的出血，同時注意保護坐骨神經及避免血管損傷；②磨除軟骨時切忌用力過猛，以免髓腔銼突入骨盆；③由于老年患者普遍存在骨質疏松，所以人工關節(jié)的選擇盡量首先選用骨水泥型，以防術后出現假體松動和下沉，擬使用骨水泥假體時，最好在無血狀態(tài)下填塞骨水泥；④術中盡量采用不良反應小、可控性強的硬膜外麻醉，并嚴密監(jiān)測患者的生命體征，在進行擴髓時尤其應注意，以防止發(fā)生意外；⑤術中正確選擇假體規(guī)格，假體試模測試時髖關節(jié)活動松緊度等各個環(huán)節(jié)必須認真準確檢測，以期達到理想效果；⑥盡量保留并修復關節(jié)囊，縫合切斷的部分臀中肌及外旋肌群以降低術后脫位的發(fā)生率。術后應積極預防感染，并采用低分子肝素等抗凝藥物預防血栓形成，及時做好康復指導，鼓勵患者循序漸進的功能鍛練，同時做好各種并發(fā)癥的防治及護理，使患者順利康復，提高其生活質量。

綜上所述，人工全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折，能迅速恢復髖關節(jié)的正常位置，重建髖關節(jié)功能，改善患肢疼痛及功能障礙，避免長期臥床引起的并發(fā)癥，降低老年股骨頸骨折患者的死亡率，是目前老年股骨頸骨折理想的治療方法之一。

[1]胡繼忠.人工全髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折31例臨床分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（9）：155-156.

[2]別海洲，張炳聲.人工股骨頭置換與全髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折[J].中國老年學雜志，2008，28（17）：1745-1746.

[3]王震宇，戴克戎.股骨距與股骨上段有效髓腔的幾何形態(tài)學研究[J].中華骨科雜志，1994，14（7）：436.

[4]湯立新.空心加壓螺紋釘內固定與人工關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折[J].醫(yī)藥論壇雜志，2003，24（13）：15-17.

[5]劉振逾，肖詩梁，蔡幸健，等.人工全髖關節(jié)置換術治療高齡不穩(wěn)定性股骨頸骨折[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（14）：154-155.

[6]黃少輝，何興國，吳偉華.人工股骨頭置換與人工全髖置換術治療老年人股骨頸骨折的療效比較[J].吉林醫(yī)學，2006，27（1）：34-35.

[7]李明，李佩佳.全髖關節(jié)置換術[J].中國矯形外科雜志，2004，12（15）：1178-1180.

[8]姜華.三種術式治療老年人股骨頸骨折療效對比[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（18）：58-60.

[9]王振威，唐吉輝.人工髖關節(jié)治療老年人股骨頸骨折[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（18）：108-109.