宮明蓮 高宇新 張 靜

遼寧省大連市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連 116021

高血壓是心內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，致死、致殘率高。腎損害是其嚴重的并發(fā)癥之一，腎臟分泌多種物質(zhì)調(diào)節(jié)人體血壓，是高血壓損害的主要靶器官之一。高血壓病患者發(fā)生尿白蛋白的程度顯著高于血壓正常者[1]。因此，選用減輕高血壓腎損害、減少尿蛋白排泄、保護腎功能的藥物對于有效地降低血壓尤為重要。本研究旨在探討貝尼地平、纈沙坦聯(lián)合治療對高血壓病患者腎臟的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年1月在我院住院治療的高血壓合并早期腎損害140例，均為2級且伴蛋白尿，其中，男84例，女56例；年齡40～68歲，平均（53.0±6.5）歲。排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、原發(fā)性腎臟病變、心衰、腎衰、肺部疾病和肝臟損害等。服用2周安慰劑后24 h尿白蛋白在50～200 mg，將140例入選患者分為A組（45例，貝尼地平）、B組（45例，纈沙坦）、C組（50例，貝尼地平+纈沙坦）三組，三組患者年齡、性別、血壓等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A組予貝尼地平4 mg，早晨1次，口服；B組予纈沙坦80 mg，早晨1次，口服；C組予貝尼地平4 mg、纈沙坦80 mg，早晨1次，口服。每天測血壓1次，如4周后血壓未降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，貝尼地平增至8 mg，增至纈沙坦160 mg，早晨1次，頓服。療程24周，所有患者治療前及治療后1周測7次血壓取其平均值為治療后血壓，并測定肌酐清除率（CCr）、24 h尿白蛋白（Alb）、24 h尿蛋白、血尿β2微球蛋白（β2-M）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）及腎小球濾過率（GFR）。BUN、SCr、CCr測定應用全自動生化分析儀（日本島津），血尿β2-M及24 h尿Alb應用放射免疫法測定（試劑盒由中國原子能科學研究院提供），24 h尿蛋白定量測定應用磺基水楊酸法，GFR測定應用99mTc-dtpa腎動態(tài)顯像定。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)由Excel建立數(shù)據(jù)庫，導入SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對于服從正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后血壓變化比較

三組患者治療24周后，收縮壓、舒張壓較治療前均下降（P＜0.01），C組較A、B組下降更明顯（P＜0.01），且達到目標值。見表1。

表1 三組治療前后血壓變化比較（±s）

表1 三組治療前后血壓變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A、B組比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 收縮壓 舒張壓A組45 B組45 C組50治療前治療后治療前治療后治療前治療后157.2±8.3 135.9±7.6*158.1±9.6 133.8±7.4*157.9±8.9 120.6±6.2*#97.1±5.4 82.4±5.3*96.8±6.1 83.4±4.8*97.2±5.1 75.7±4.8*#

2.2 三組治療前后24 h尿Alb、24 h尿蛋白、血尿β2-M變化比較

三組患者治療24周后，24 h尿Alb、24 h尿蛋白、血β2-M、尿β2-M較治療前均下降（P＜0.01），聯(lián)合治療組較單藥治療組下降更明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 三組治療前后24 h尿Alb、24 h尿蛋白、血尿β2-M變化比較（±s）

表2 三組治療前后24 h尿Alb、24 h尿蛋白、血尿β2-M變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A、B組比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 24 h尿Alb（mg/24 h）24 h尿蛋白（g/L）血β2-M（mg/L）尿β2-M（mg/L）A組45 B組45 C組50治療前治療后治療前治療后治療前治療后102.9±36.2 68.7±29.3*104.8±42.8 66.4±26.5*101.8±36.4 44.6±16.8*#0.241±0.063 0.169±0.032*0.241±0.062 0.169±0.043*0.231±0.067 0.109±0.040*#2.08±0.35 1.83±0.26*2.16±0.30 1.76±0.31*2.15±0.27 1.62±0.22*#0.117±0.034 0.089±0.023*0.121±0.017 0.092±0.020*0.116±0.019 0.072±0.024*#

2.3 三組治療前后腎功能指標變化比較

三組患者治療24周后，GFR、CCr較治療前均升高（P＜0.01），C組較A、B組升高更明顯（P＜0.01）；SCr較治療前均下降（P＜0.01），C組較A、B組下降更明顯（P＜0.01）。見表3。

表3 三組治療前后腎功能指標變化比較（±s）

表3 三組治療前后腎功能指標變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A、B組比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) 時間GFR（mL/L）CCr（L/24 h）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）A組45 B組45 C組50治療前治療后治療前治療后治療前治療后112.4±15.3 120.8±17.4*111.8±13.2 124.9±15.6*110.9±15.3 130.9±17.5*#113.6±18.5 116.4±22.6*114.5±17.8 118.7±14.9*115.8±19.2 120.5±18.5*#5.40±0.92 4.80±0.93 5.20±0.98 5.10±0.93 4.90±1.08 4.70±0.98 97.4±22.5 92.6±22.1*87.5±21.5 82.4±20.9*91.3±26.7 80.9±22.1*#

3 討論

高血壓是導致腎臟疾病的重要危險因素，約18%的高血壓患者最終出現(xiàn)腎功能不全。美國腎臟病學會的統(tǒng)計資料表明，每13個高血壓患者中就有1例發(fā)展成終末期腎病（ESRD）。本組筆者將140例高血壓病患者分為A組、B組和C組，療程24周，療程結束后，C組降低血壓和降低尿蛋白排泄的幅度優(yōu)于A、B組（P＜0.01），治療后腎小球濾過率在C組及A、B組之間，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明貝尼地平、纈沙坦長期單獨治療均可減少蛋白尿，保護腎臟，兩藥聯(lián)合治療對減少蛋白尿，保護腎臟有一定協(xié)同作用，與相關報道一致[3]。

鈣通道阻滯劑可能是通過以下機制保護腎臟功能：鈣通道阻滯劑擴張腎小球入球小動脈作用大于擴張出球小動脈作用，使腎臟血流量增加和腎小球濾過率升高，改善腎臟缺血狀態(tài)，同時也造成腎小球內(nèi)壓力升高，損害腎小球基底膜，加重腎臟的損傷。但鈣通道阻滯劑作用于周圍血管系統(tǒng)，使全身血壓降低，抵消了擴張入球小動脈造成的腎小球內(nèi)壓升高，總效果是降低腎小球內(nèi)壓、降低尿蛋白和保護腎臟功能。此外鈣通道阻滯劑通過調(diào)節(jié)大分子物質(zhì)通過腎小球基底膜，降低殘余腎組織的代謝活性、減少自由基形成等機制達到保護腎臟功能的目的。

貝尼地平屬于二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，對3種鈣通道（L、T和N型）都具有較高的結合率。T型鈣通道在腎小球出球小動脈占主要地位，因此貝尼地平可以擴張出球小動脈，減輕內(nèi)壓，保護腎臟功能[4-7]。而其他類型的鈣通道阻滯劑主要與L型通道結合，對出球小動脈的作用較輕微。貝尼地平的另一個優(yōu)點是，其經(jīng)胃腸道吸收并由血管平滑肌細胞膜攝取后，在細胞膜內(nèi)移動并與鈣通道結合，緩慢釋放，因此降壓作用平緩，即使藥物分子在血流中消失，其作用仍然持續(xù)存在[8-9]。

纈沙坦是一種新型的抗高血壓藥物，通過阻斷AngⅡ介導的生理效應，阻斷相關的血管緊張素Ⅰ受體（AT1），松弛血管平滑肌，擴張血管，提高腎血流灌注量，增加水鈉排泄，減少血容量，而使血壓下降，起到降壓和保護靶器官作用[11-14]。李德環(huán)等[12]選取110例高血壓并出現(xiàn)早期腎損害患者，口服給予纈沙坦治療8周，觀察、評價纈沙坦降壓療效的同時，收集患者尿樣，采用放免法測定治療前后的尿微量白蛋白（MA）水平。結果顯示，給予纈沙坦治療后，早期高血壓腎損害患者的收縮壓、舒張壓及尿MA水平均顯著降低（P＜0.01）。以上證明，對高血壓早期腎損害患者，纈沙坦可有效降壓及保護腎臟功能。

綜上所述，聯(lián)合應用貝尼地平、纈沙坦片治療有較好地降低血壓和腎臟保護作用，值得臨床推廣應用。

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