潘綺玲

佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 佛山 528300

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢，，成為嚴(yán)重威脅人類健康的殺手。順德地區(qū)地處珠江三角，工業(yè)發(fā)展迅猛，也成為癌癥的高發(fā)點(diǎn)之一。癌癥疼痛是癌癥患者的常見癥狀，當(dāng)疼痛加劇時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁甚至自殺[1]。癌痛已引起人們廣泛的關(guān)注，世界衛(wèi)生組織在制定三階梯癌痛治療方案的基礎(chǔ)上，提出了“到2000年讓癌癥患者不痛”的目標(biāo)。實(shí)際工作中，順德地區(qū)臨床醫(yī)療工作亦非常重視癌癥患者的癌痛治療。現(xiàn)通過對(duì)順德地區(qū)三所綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院2008 ～2010年癌癥患者麻醉藥品使用情況分析，總結(jié)使用趨勢，為臨床的合理用藥提出建議及對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 資料 通過“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”，選取順德地區(qū)三所綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院 2008 ～2010年門診麻醉藥品用藥數(shù)據(jù)，分析統(tǒng)計(jì)。其中，麻醉藥品包括布桂嗪片、布桂嗪注射液、芬太尼透皮貼劑、可待因片、嗎啡緩釋片、嗎啡片、嗎啡注射液、哌替啶注射液、羥考酮控釋片。

1.2 方法 根據(jù)WHO推薦的限定日劑量(DDD)為測定藥物的利用單位，用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)作為藥品利用的客觀指標(biāo)和判斷指標(biāo)。其中DDDs＝用藥總量/該藥的DDD值。DUI＝DDDs/用藥總天數(shù)。DDD值參考《新編藥物學(xué)》第16版及臨床常用劑量。

2 結(jié)果與分析

2.1 2008～2010年麻醉藥品用量和消耗金額排序 從表1得知，2008～2010年麻醉藥品總金額逐年上升，這與數(shù)據(jù)來源于順德區(qū)最大的三所綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，收治癌癥患者增多，以及人們追求高質(zhì)量生活有關(guān)。隨著國家對(duì)麻醉藥品政策的合理調(diào)整和醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻醉藥品的合理使用認(rèn)識(shí)加深，預(yù)計(jì)此類藥品的用量會(huì)繼續(xù)呈現(xiàn)上升趨勢。其中羥考酮控釋片連續(xù)兩年居首位，由于其溶解穩(wěn)定，不受進(jìn)食、胃酸強(qiáng)度等因素影響，止痛強(qiáng)度約為嗎啡緩釋片2倍，使其成為中、重度癌痛治療極具潛力的藥物[2]。

表 1 2008 ～2010年麻醉藥品用量和消耗金額排序Tab 1 The quantity and the sum of money of narcotic drug consumption from 2008 to 2010

從表1顯示，哌替啶注射液用量2009年比2008年呈大幅增加，屬于不合理用藥。WHO已將哌替啶列為癌痛治療不推薦使用的藥物而主要用于短時(shí)的急性痛[3]，由于該藥止痛作用維持時(shí)間短(僅2.5～3.5h)，代謝產(chǎn)物去甲基哌替啶具有潛在中樞神經(jīng)毒性，長期應(yīng)用易導(dǎo)致蓄積中毒，而且其為注射途徑給藥，比較容易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加用藥上癮的危險(xiǎn)性。因此該藥不被推薦用于癌癥患者的長期止痛治療。順德區(qū)于2009年中通過各種途徑宣傳麻藥品的合理使用，包括由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)舉辦“麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例”學(xué)習(xí)班、各醫(yī)院組織學(xué)習(xí)“麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、并對(duì)相關(guān)醫(yī)藥人員進(jìn)行考核，并且嚴(yán)格執(zhí)行哌替啶注射液用量只限一次量，只準(zhǔn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)注射或醫(yī)務(wù)人員上門執(zhí)行的規(guī)定。經(jīng)過努力，醫(yī)師亦轉(zhuǎn)變觀念調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，綜觀2010年的全年用量，呈大幅下降趨勢，合理用藥初顯成效。

2.2 藥物利用情況統(tǒng)計(jì) 參照《新編藥物學(xué)》第16版同時(shí)結(jié)合我區(qū)的使用習(xí)慣確定DDD值。藥物利用統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表 2 2008 ～2010年各種麻醉藥品利用情況統(tǒng)計(jì)Tab 2 The utilization of various narcotics during 2008～2010

從表2可見，芬太尼透皮貼劑于2008～2010年DDDs居第1位，該藥為阿片μ受體完全激動(dòng)藥，WHO已把它歸屬于第三級(jí)鎮(zhèn)痛藥，屬強(qiáng)阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的75倍～100倍，每隔72h更換1次，可維持穩(wěn)定血藥濃度，獲得與口服嗎啡相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果[4]。芬太尼透皮貼劑因劑型獨(dú)特、應(yīng)用方便、止痛效果良好、鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間較長且不良反應(yīng)小，尤其適用于不能吞咽或不能遵從不分晝夜的服藥時(shí)間表患者疼痛的控制。

嗎啡緩釋片的DDDs穩(wěn)居前列，用量穩(wěn)定，成為癌癥患者改善疼痛的主要藥物。該藥為緩釋制劑，釋藥曲線平穩(wěn)，同時(shí)具有明顯鎮(zhèn)靜作用，從而使疼痛易于耐受。實(shí)際工作中，由于嗎啡的控緩釋制劑價(jià)格偏高，在一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用[5]。因此，鹽酸嗎啡片以其低廉的價(jià)格優(yōu)勢成為大部分癌癥患者的首選。尤其是一些開始使用麻醉藥品治療的新病人，醫(yī)生多選用嗎啡片為起始藥品，再按其病情發(fā)展加用其他藥物。而這個(gè)治療方案，往往使患者減低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更樂于接受診療方案和提高用藥依從性。

3 討論

3.1 藥物利用方面 根據(jù)WHO建議的藥物利用研究的測量單位DUI為指標(biāo)，對(duì)順德地區(qū)門診癌癥患者使用的麻醉藥品進(jìn)行評(píng)價(jià)，11種藥物中有8種藥物的DUI＜1，表明醫(yī)生的麻醉藥日處方量符合規(guī)定，用藥合理。芬太尼透皮貼劑的DUI﹥1，說明使用存在不合理因素，例如劑量有否偏大等。WHO將醫(yī)用嗎啡的用量作為癌痛的治療標(biāo)尺[6]。我國國家藥品監(jiān)督管理局1998年頒布的文件(國藥監(jiān)安[1998]160號(hào))規(guī)定，對(duì)于癌癥患者鎮(zhèn)痛應(yīng)用嗎啡，應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量，即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制。且在《中國藥典》(二部)《臨床用藥須知》中也已明確規(guī)定：用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量，以及隨時(shí)增加劑量達(dá)到緩解疼痛的目的。由此可見，“嗎啡無極量的原則”使得該藥品的DUI值沒有實(shí)際意義，故硫酸嗎啡緩釋片使用應(yīng)以能有效鎮(zhèn)痛為準(zhǔn)。

3.2 成癮性問題 控制癌痛的方法是及早使用止痛藥，預(yù)防疼痛的發(fā)生或防止其加重。藥物的作用與機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)，即正常和病理狀態(tài)下對(duì)藥物的反應(yīng)是有區(qū)別的。癌痛患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在強(qiáng)烈疼痛病灶，在這種病理狀態(tài)下使用阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效力得到充分發(fā)揮，而欣快感則退居次要地位[7]。反之，正常人不存在慢性劇烈疼痛狀態(tài)，若長期使用阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效力無從發(fā)揮，而其成癮性就會(huì)凸現(xiàn)。長期得不到癌痛治療的病人容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛，所以為使患者減輕痛苦可及早使用止痛藥，不用過多考慮成癮性問題[8]。

4 小結(jié)

通過對(duì)順德地區(qū)三所綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院2008～2010年癌痛患者麻醉藥品使用情況的分析，結(jié)果顯示順德地區(qū)癌痛治療基本符合三階梯止痛原則，總結(jié)如下幾點(diǎn)：①在藥物選擇方面，大部分臨床醫(yī)師形成了較好的觀念，開具鎮(zhèn)痛藥時(shí)沒有首選哌替啶注射液，而是選用嗎啡緩釋片和羥考酮控釋片，達(dá)到較佳的止痛效果。②關(guān)于用量方面，嗎啡緩釋片的處方構(gòu)成比和使用頻度均是10種麻醉藥中最大，達(dá)到WHO推薦嗎啡口服給藥緩解癌痛的最佳給藥方案。③建議醫(yī)師合理調(diào)整各種不同劑型麻醉藥品的使用，真正讓癌痛病人不痛，改善生活質(zhì)量。④注意疼痛程度評(píng)估指標(biāo)及治療方法的選擇，及時(shí)調(diào)整治療方案。⑤切實(shí)執(zhí)行法律法規(guī)規(guī)定的該類患者每4個(gè)月復(fù)診或隨診一次，加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品的有效監(jiān)管。⑥藥師可開展癌癥患者隨訪或用藥依從性調(diào)查等工作，真正服務(wù)于有需要的患者，彰顯自身價(jià)值。

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[3] 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號(hào).衛(wèi)生部麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

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[5] 費(fèi)哲紅.我院門診癌癥患者麻醉藥品使用分析[J].中國藥業(yè),2008,17(2): 56-59.

[6] 李樹穎.鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2005,5(21): 267-269.

[7] 徐慧婷，臧愛華.癌痛治療的輔助用藥[J].藥品評(píng)價(jià),2012,9(03):38-41.

[8] 李靜,吳江琳.臨床藥師參與麻醉藥品的使用與管理[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2009.24(02): 129-131.