魏亞超，張洪峰，王樂，陳晨，李倩，李慧，張忠

河北省邯鄲市中心醫(yī)院藥劑科，河北 邯鄲 056001

1 引言

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于社會醫(yī)療保健工作的最前沿，在方便廣大人民群眾就醫(yī)用藥方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。國家基本藥物制度自2009年8月正式啟動以來，衛(wèi)生部先后印發(fā)了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄(2009年版)》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》等有關(guān)文件，相關(guān)部門出臺了國家基本藥物定價、報銷、采購、質(zhì)量監(jiān)管以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補償、化解債務(wù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)等配套文件，國家基本藥物制度相關(guān)政策逐步充實完善，有力地推進(jìn)了國家基本藥物制度的頂層設(shè)計和在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的穩(wěn)步實施。建立國家基本藥物制度事關(guān)醫(yī)改全局，關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，涉及到深刻的利益格局調(diào)整，是整個醫(yī)改中的難點和重點之一。同時也與廣大人民群眾的切身利益息息相關(guān)。截止到目前位置，全國31個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均實現(xiàn)了在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，并實行零差率銷售，國家基本藥物制度初步建立。但現(xiàn)在我國基本藥物制度仍處于初級階段，在實施過程中也暴露出了各種問題，本文將就此進(jìn)行探討，希望為我國基本藥物制度的全面實施和完善提供依據(jù)。

2 基本藥物及基本藥物制度

基本藥物的概念最早是由世界衛(wèi)生組織(WHO)在20世紀(jì)70年代提出，起初的概念是指能滿足大部分人口衛(wèi)生保健需要的藥物[1]。而隨著時代的發(fā)展世界衛(wèi)生組織對基本藥物也有了新的定義：基本藥物是那些滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品。挑選基本藥物的主要根據(jù)包括:與公共衛(wèi)生的相干性、有效性與安全的保證、相對優(yōu)越的成本-效益性。在一個正常運轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，基本藥物在任何時候都應(yīng)有足夠數(shù)量的可獲得性，其質(zhì)量是有保障，其信息是充分的，其價格是個人和社區(qū)能夠承受的我國在《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》將基本藥物定義為：適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。

國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等環(huán)節(jié)實施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接。在我國，國家基本藥物制度的實施是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點工作之一。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。建立國家基本藥物制度，有利于改進(jìn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，對于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有十分重要的意義。

3 基本藥物制度實施過程中暴露的問題

3.1 基本藥物目錄不能完全滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生的需求 2009年8月18日衛(wèi)生部頒布了《國家基本藥物目錄(2009年版)》，共有307種藥物進(jìn)入了第一版的國家基藥，其中西藥部分有24大類計205種，中成藥部分有6大類102種。但是，就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的意見來看該目錄涵蓋范圍很窄，根本無法滿足基層醫(yī)療的需求。一來各個地區(qū)疾病譜不同，所用藥物也就不同，不可一概而論；二來對一些疾病如糖尿病和高血壓等慢性病，醫(yī)生會根據(jù)病人的身體狀況和病情發(fā)展的程度為其配藥，患同種病的人，使用的藥品可能大不一樣，而且每個患者都會相對固定地使用一種或幾種藥品，一般不隨意更換。一來療效好，用著習(xí)慣；二是經(jīng)常用的藥，能更好地掌握劑量?；舅幬锬夸泝?nèi)限定使用的9種抗高血壓藥、胰島素和3種口服降血糖藥難以滿足患者的需求[2]。

由于存在上述問題，因此各省區(qū)在國家有關(guān)部委的首肯和同意下，推出了“省級基藥增補目錄”?；幍脑鲅a本身并無不妥，但不妥的是，在增補過程中的對基藥政策的異化與初衷的背離。第一，由于國家基本藥物制度實施意見中并未嚴(yán)格規(guī)定增補比例，因此有的地區(qū)增補的數(shù)量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國家基本藥物，像最高的西藏增補比例達(dá)到國家基本藥物目錄的148%，上海也達(dá)到了124%[3]；第二，增補有可能為高價藥放行，增加高價藥的比例，這就違背了基本藥物制度的初中；第三，各地在增補過程中會傾向于保護(hù)本地的品種，造成嚴(yán)重的地方保護(hù)主義。因此國家應(yīng)對各省增補進(jìn)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一引導(dǎo)。另外，與其讓各個省市進(jìn)行增補，國家倒不如對國家基本藥物目錄進(jìn)行統(tǒng)一增補。

3.2 實施零差率銷售出現(xiàn)的收入差財政不能充分補償 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品實施零差率銷售后采購價格整體降低的基礎(chǔ)上，還取消了15%的藥品批零差價，做到了最大限度的讓利于民。但隨著零差率的推行，其存在的問題也越來越明顯。

研究表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要靠藥品收入，大多數(shù)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入占總收入的40%以上，有的甚至已經(jīng)達(dá)到了60～70%[4-8]。因此實行藥品零差率銷售，相當(dāng)于拿掉了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的主要部分，如果補償不到位，將會造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法正常運行。雖然現(xiàn)在國家加緊了相關(guān)配套政策的出臺，如：財政補償機(jī)制的完善、醫(yī)療服務(wù)價格的補償、增收“藥事服務(wù)費”與醫(yī)保報銷政策銜接等。然而，各個方法實施起來都有很大的難度。

第一，靠財政補助，地方財政壓力大。經(jīng)費缺口若全部由省、縣兩級財政全額補償，盡管是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份也負(fù)擔(dān)不起，更別說是比較偏遠(yuǎn)、落后的地區(qū)。

第二，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸入絕大部分靠的是藥品收入，醫(yī)療服務(wù)收入的比重基本上在30%以下。因此即使所有醫(yī)療服務(wù)價格翻番，增加收入亦不足以彌補藥品利潤下降后形成的經(jīng)費缺口的一半，況且，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格陡然翻番也根本行不通。

第三，開設(shè)“藥事服務(wù)費”就更加不可行。一旦國家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始“藥事服務(wù)費”，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)為彌補經(jīng)費缺口，可能會通過分解處方以提高藥事服務(wù)費，老百姓的藥費負(fù)擔(dān)就不可能真正降低下來，那將使基本藥物制度形同虛設(shè)。

第四，與醫(yī)保政策銜接，動用醫(yī)保資金更是受到了多方面的反對。醫(yī)保基金的管理有嚴(yán)格規(guī)定，需按照人頭和醫(yī)療服務(wù)量來進(jìn)行支付，不能直接轉(zhuǎn)移補貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家相關(guān)部門也對這做出了明確指示：2010年7月7日，人力資源和社會保障部下發(fā)《關(guān)于做好人社系統(tǒng)承擔(dān)的2010年度醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的通知》，《通知》要求醫(yī)保基金必須?？顚Ｓ?，切實用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求。各地要通過購買服務(wù)的方式大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，促進(jìn)基本藥物制度的建立和實施，但不得改變醫(yī)?；鸬男再|(zhì)和用途，不得用醫(yī)?；鹬苯友a助或變相補助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行藥品零差率后減少的收入。

因此，就要求國家相關(guān)部門制定出切實可行的補償機(jī)制[9]，只有補償及時到位零差率銷售才能全面、徹底的實行。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員不能滿足基本藥物制度的需求 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展臨床藥師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的作用越來越大，而在基本藥物制度實施過程中，臨床藥師在處方審核、安全合理用藥等各個方面同樣起著至關(guān)重要的作用。臨床藥師對基本藥物制度實施的重要性體現(xiàn)在一下幾個方面：

第一，指導(dǎo)用藥?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)主要針對的是基層的群眾，相對來說基層群眾對藥物合理應(yīng)用認(rèn)識較少，且許多患者是在家中服藥或輸液，缺乏相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)，由此導(dǎo)致很多不良反應(yīng)的發(fā)生。這就要求臨床藥師在患者獲取基本藥物時充分告知他們藥物的服用時間、禁忌、注意事項、不良反應(yīng)以及發(fā)生不良反應(yīng)時的處理措施等，確?；颊甙踩行У厥褂盟幤?。

第二，提供用藥咨詢。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實行“零差率”銷售以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能由收取藥品差價向收取藥事服務(wù)費轉(zhuǎn)變，對醫(yī)院藥學(xué)工作而言，不僅是收費方式的轉(zhuǎn)變，更標(biāo)志這醫(yī)院藥學(xué)工作方式向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型。臨床藥師應(yīng)具備堅實的理論基礎(chǔ)，更加詳細(xì)的了解患者病情，解答患者相關(guān)問題。并結(jié)合自己所具備的藥動學(xué)、藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物流行病學(xué)以及基本藥物等各方面知識和臨床經(jīng)驗為患者提供藥物信息。

第三，收集藥物信息，為臨床用藥提供經(jīng)驗和依據(jù)。臨床藥師還要對患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，通過跟蹤調(diào)查及時收集藥物安全性和療效信息， 并對其進(jìn)行匯總分析，從中得出藥物相關(guān)信息。通過將這些藥物信息反饋給臨床，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥，為患者提供最好的藥學(xué)服務(wù)。

從上可知臨床藥師在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要性，然而我國的臨床藥師行業(yè)尚處于發(fā)展階段，二級以上醫(yī)院也是剛剛開始配置臨床藥師。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多沒有專業(yè)的臨床藥師，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無法向患者提供藥物相關(guān)信息、藥學(xué)服務(wù)等，基本藥物制度在實施過程中也就相應(yīng)遇到了很多的阻力。因此應(yīng)加強臨床藥師的隊伍建設(shè)，提高臨床藥師業(yè)務(wù)水平，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)配備有合格的臨床藥師。對此，龐浩龍[10]等提出通過深化執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會作用、完善臨床藥學(xué)相關(guān)立法、采取有效的臨床藥師薪酬激勵機(jī)制等方面來打造優(yōu)秀的藥事服務(wù)團(tuán)隊，指導(dǎo)臨床藥學(xué)發(fā)展，充分體現(xiàn)臨床藥師的自身價值，提高臨床藥師的成就感和工作積極性。

3.4 基本藥物不能及時、全部配送 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物是制度實施的關(guān)鍵，而配送企業(yè)能夠及時、全部的給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送所采購的基本藥物是使用的前提。而許多地方出現(xiàn)了配送企業(yè)不能按時全部給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送采購的基本藥物，而國家又規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須也只能使用基本藥物，這就造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)斷藥現(xiàn)象。這在我們調(diào)查研究中屢見不鮮，有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)因為藥物配送不及時問題而導(dǎo)致不能正常開展工作。造成配送企業(yè)配送不及時的問題有配送企業(yè)自身的問題也有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題。

首先，一些配送企業(yè)急于取得基本藥物集中配送權(quán)，但由于進(jìn)入時間短、情況生疏，配送品種有的也很少，還不成規(guī)模；加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多是在比較偏遠(yuǎn)、落后卻交通不便利的地區(qū)，因此配送企業(yè)在短期內(nèi)難以取得預(yù)期的經(jīng)濟(jì)效益。

另外，配送企業(yè)在配送過程中還存在基層醫(yī)療單位回款是否及時的問題。雖然各個省份要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在及時回款給藥物配送企業(yè)，但由于實施“零差率”銷售以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入大幅縮減，各種補償資金又不能及時到位所以好多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做不到及時回款。這就可能導(dǎo)致配送企業(yè)對地域遠(yuǎn)，回款不及時、品種少、利潤小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿提供服務(wù)，而主推配送方便、結(jié)款快捷，品種多、規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。據(jù)目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋來看，各個省份均有配送企業(yè)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)供藥不及時、不齊全的現(xiàn)象。

因此，為了保證基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中能夠順利實施，我們必須采取相應(yīng)的對策來解決基本藥物配送不及時、不齊全的現(xiàn)象。席曉宇、朱價等[11，12]通過對現(xiàn)代物流配送體系的分析指出：建議國家有關(guān)部門充分利用有利的物流資源，減少不必要的供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)和藥品附加費用；并引進(jìn)先進(jìn)的管理技術(shù)理念使物流管理電子化、信息化，配送商回款法制化、程序化；與此同時，政府還應(yīng)建立和調(diào)整有關(guān)政策法律，并加強相關(guān)部門監(jiān)督評估的能力，使基本藥物制度的配送環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)穩(wěn)定地發(fā)展。

4 意見及建議

總之，實施國家基本藥物制度是一項利國利民的大事，是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要政府各有關(guān)部門、醫(yī)藥企業(yè)與商業(yè)、各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及社會公眾和病患的密切配合和廣泛支持。國家相關(guān)部門在制定基本藥物目錄時必須要堅持以人為本，立足本國國情；堅持一切從實際出發(fā)，實事求是，切不可閉門造車；多聽取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見，多吸取國外成功的經(jīng)驗教訓(xùn)。另外，該制度的實施還必須是在堅持政府主導(dǎo)的前提下充分發(fā)揮市場機(jī)制，完善相關(guān)配套設(shè)施，以及有效的補償機(jī)制。充分做好基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用等各個方面，只有這樣我國的基本藥物制度才能順利、徹底的實施。

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