朱艷梅

中國藥科大學 國際醫(yī)藥商學院 江蘇 南京 211198

醫(yī)師的處方行為是基于醫(yī)療工作的特點，在社會宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院的規(guī)章制度的約束下，醫(yī)師結合自己的知識水平和臨床經(jīng)驗而表現(xiàn)出來的行為習慣。醫(yī)師的處方行為具有合理與不合理之分，不合理的處方行為包括：書寫不規(guī)范、用法、用量不當、處方選擇不正確、不合理用藥等。其中，不合理用藥在不合理處方中極為常見，如配伍禁忌、重復用藥、抗菌藥濫用等，這是不合理處方行為中最為嚴重的現(xiàn)象，藥品的不合理使用勢必影響人的生命健康。如何規(guī)范處方行為、促進醫(yī)師處方中的合理用藥已成為一個亟待解決的重要問題。據(jù)此，筆者認為影響醫(yī)師處方行為的因素，除了有政策、環(huán)境和經(jīng)濟條件等客觀因素，還應當有醫(yī)師認知水平、執(zhí)行態(tài)度、行為控制力等主觀因素。本文將基于計劃行為理論，深入分析這些因素對醫(yī)師處方行為的影響和制約，從而為改善抗菌藥濫用、改善醫(yī)師的處方行為提供理論依據(jù)。

1 計劃行為理論

計劃行為理論最早是由Ajzen 于1985年提出的，他在1991發(fā)表的《計劃行為理論》一文，標志著計劃理論的成熟[1]。計劃行為理論(Theory of Planned Behavior，TPB)是從信息加工的角度、以期望價值理論為出發(fā)點解釋個體行為一般決策過程的理論。行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和實際行為是計劃行為理論的五要素。其中，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態(tài)度越積極、重要他人或團體的支持力度越大、知覺行為控制越強，行為意向就越大，反之則越小。此外，這3個變量則主要受到個人以及社會文化等因素(如人格、智力、經(jīng)驗、年齡、性別、文化背景等)的影響，因此這3個變量雖然彼此獨立，卻基于同樣的信念基礎而互為關聯(lián)[2]。見圖1。

圖 1 計劃行為理論示意圖Fig 1 The diagram of theory of planned behavior

計劃行為理論對解釋和預測人的行為具有較好的應用價值，適用于行為領域的研究，包括：飲食行為、藥物成癮行為、臨床醫(yī)療與篩選行為、運動行為、社會和學習行為等等。

2 醫(yī)師處方行為的TPB模型分析

根據(jù)TPB模型，本文將從行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三個方面對醫(yī)師處方行為進行分析。具體地說，醫(yī)師的行為態(tài)度主要受依賴藥物的信念強度和治療結果的預測能力兩個方面的影響；醫(yī)師的主觀規(guī)范則主要受其他醫(yī)師、國內外專家、患者的影響以及醫(yī)師順從動機的影響；知覺行為控制則主要受政府政策、醫(yī)院管理以及醫(yī)師對合理用藥的認知程度三個方面的影響。這些因素最終通過影響醫(yī)師的行為意向，從而影響醫(yī)師的處方行為。綜上，本文構建了基于計劃行為理論的醫(yī)師處方行為模型，模型主要用于解釋行為態(tài)度、主觀規(guī)范和控制信念對醫(yī)師處方行為的獨立影響作用，因而不對三者之間的關聯(lián)作用展開討論。筆者認為這三個因素在理論上是獨立的概念，彼此的關聯(lián)作用最終可以通過綜合作用于行為意向而體現(xiàn)出來，因此，無須在模型中描述。見圖2。

圖 2 醫(yī)師處方行為的TPB模型Fig 2 The model of TPB in prescribing behavior of doctors

2.1 醫(yī)師處方行為中的行為態(tài)度

行為態(tài)度是個體對執(zhí)行某種特定行為喜愛或不喜愛程度的評估。依據(jù)Fishbein 和Ajzen[3]的態(tài)度期望價值理論，個體擁有大量有關行為可能結果的信念，即行為信念。行為信念由行為信念強度和行為結果評估兩部分組成，后者分為工具性評價和情感性評價[2]。信念強度和行為結果評估共同決定行為態(tài)度，換言之，當醫(yī)師認為開具某一張?zhí)幏娇赡軒砟撤N程度上的治療效果，而且該結果是好的、愉快的，則他對開具這張?zhí)幏降男袨閼B(tài)度是正向的，進而產生執(zhí)行該行為的意向。

2.1.1 依賴藥物的信念強度 現(xiàn)如今，藥物對治療疾病所起的作用越來越大，藥物不僅能夠作為獨立的治療手段診治疾病，還是醫(yī)療過程中必不可少的輔助手段。而醫(yī)療服務具有不確定性，存在風險，因此為避免風險醫(yī)師可能會過度依賴藥物治療[4]。所以，當醫(yī)師依賴藥物的信念強度足夠高時，醫(yī)師可能會傾向于選擇治療效果更強、見效更快的藥物，在抗菌藥的使用上則可能會傾向于重復用藥、頻繁給藥等，從而引起不合理用藥的現(xiàn)象；相反地，如果醫(yī)師依賴藥物的信念強度較低時，醫(yī)師可能傾向于選擇療效一般的藥物，降低用藥量，減少抗菌藥的使用，從而在保證治愈的情況下兼顧合理用藥。

2.1.2 醫(yī)師預測治療結果的能力 醫(yī)師根據(jù)以往的診療經(jīng)驗能夠對處方的治療效果進行預測，這里的治療結果不僅指患者遵循醫(yī)師使用處方后能否治愈、治愈的程度，還包括處方中不合理的地方帶來的后果，比如配伍禁忌可能加重病情，抗菌藥濫用可能引起細菌耐藥性等。如果醫(yī)師的經(jīng)驗豐富，具有較強的預測能力時，醫(yī)師就能夠清楚地認識到處方不合理的地方，在開具處方時就能有意識地避免這些不合理的地方；相反地，如果醫(yī)師預測能力較弱時(可能是醫(yī)師的經(jīng)驗不夠豐富，也可能是醫(yī)師故意視而不見)，醫(yī)師可能只顧及到治愈患者而忽略了合理用藥，一定程度上促使了過量用藥、濫用抗菌藥的處方行為的產生。

2.2 醫(yī)師處方行為中的主觀規(guī)范

主觀規(guī)范是指個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的社會壓力，它反映的是重要他人或團體對個體行為決策的影響[2]。在醫(yī)師的處方行為中，能夠影響醫(yī)師行為決策的重要他人和團體，主要是指其他同行醫(yī)師、專家和患者，因為這些人是醫(yī)師最常接觸的人。對醫(yī)師來說，同行和專家是他們學習的對象，而患者的意見也是他們開具處方時需要參考的。此外，醫(yī)師順從這些人的動機亦是影響醫(yī)師處方行為的重要因素。

2.2.1 其他醫(yī)師、專家和患者對醫(yī)師處方行為的影響 對于醫(yī)師(尤其是年輕醫(yī)師)而言，其他醫(yī)師的處方行為是他們學習和效仿的對象，而專家提出的新藥、新療法或對舊療法的改善等建議則是醫(yī)師不斷學習和鉆研的內容?？傊?，如果同行開具的處方合理，專家經(jīng)常提出有利于合理用藥的建議，那么醫(yī)師就會逐步增強規(guī)范處方行為的行為意向，從而有利于改善不合理的處方行為。此外，有些患者根據(jù)以往的就醫(yī)和服藥經(jīng)驗，會向醫(yī)師提出自己的用藥選擇，如果患者的選擇不符合合理用藥的原則，那么患者就可能誘導醫(yī)師產生不合理的處方行為。

2.2.2 醫(yī)師的順從動機 在醫(yī)師的處方行為中，醫(yī)師的順從動機主要是指醫(yī)師順從同行、專家以及患者期望合理處方行為的意向程度。如果醫(yī)師非常愿意順從同行、專家和患者提出關于規(guī)范處方行為的建議，醫(yī)師就會產生強烈的規(guī)范處方行為的行為意向，進而形成合理的處方行為；相反地，如果醫(yī)師對規(guī)范處方行為的順從動機較弱，那么醫(yī)師開具合理處方的行為意見就較弱，從而不利于產生合理的處方行為。

2.3 醫(yī)師處方行為中的知覺行為控制

知覺行為控制是指個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度，它反映的是個體對促進或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺[2]。在醫(yī)師的處方行為中，醫(yī)師產生規(guī)范處方的難易程度主要受政府政策是否規(guī)定、醫(yī)院管理是否嚴格和醫(yī)師對合理用藥的認知程度三個方面的影響。醫(yī)師對規(guī)范處方的控制力往往受限于客觀條件，因此對醫(yī)師控制力的評估，能夠直接預測行為發(fā)生的可能性(TPB模型中的虛線所示)。

2.3.1 政府政策的影響 我國的國家藥物政策明確提出了醫(yī)護人員與公眾共同改善處方，促進合理用藥的目標。其中，《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》的制定和實施，是規(guī)范醫(yī)療機構用藥行為，促進臨床藥物使用安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟，保障合理用藥的重要手段。為推動合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥行為，2004年我國衛(wèi)生部等聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。此外，WHO頒布的《良好處方指南》對規(guī)范醫(yī)師處方行為亦具有一定的指導作用。通常來說，政策的影響力是潛移默化的，不會直接干預醫(yī)師的處方行為，而是通過經(jīng)濟、法律等其他手段影響醫(yī)院，從而規(guī)范醫(yī)師的處方行為。目前，我國出臺的醫(yī)藥政策中，就規(guī)范醫(yī)師處方行為的宣傳還做得不夠，已有政策措施的落實還不夠徹底，一定程度上姑息了醫(yī)師不合理的處方行為。

2.3.2 醫(yī)院管理的影響 醫(yī)院具有直接干預醫(yī)師用藥的管理職能，對規(guī)范醫(yī)師處方行為具有重要作用。目前，我國有些醫(yī)院引進了合理用藥監(jiān)測管理軟件，對門診醫(yī)師處方和住院醫(yī)囑實行即時監(jiān)控，這對于支持醫(yī)院的管理工作具有一定的幫助作用，一定程度上規(guī)范了醫(yī)師的處方行為[5]。然而，由于我國國民醫(yī)療保險等機制還不健全，政府對醫(yī)療機構的財政投入有所失當，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)院收入的主要途徑。此外，由于信息不對稱，醫(yī)院出于經(jīng)濟動機可能會誘導醫(yī)師開具大處方、選擇昂貴的藥品等[6]。當藥品費用成為醫(yī)院生存和盈利的主要依靠時，醫(yī)院對醫(yī)師開具處方的監(jiān)管勢必會有所放松，甚至于鼓勵醫(yī)師使用貴藥、新藥、特效藥或過量用藥。所以，當醫(yī)院對醫(yī)師的處方行為缺乏強有力的行政干預時，醫(yī)師不合理用藥的行為意向就越發(fā)突顯，最終產生不合理的處方行為。

2.3.3 醫(yī)師對合理用藥的認知程度 由于不合理處方中最普遍且最嚴重的行為就是不合理用藥，所以促進合理用藥是規(guī)范醫(yī)師處方行為的重要內容。醫(yī)師對合理用藥的認知主要來自兩條渠道，一者來自醫(yī)師自身的專業(yè)知識和專業(yè)素養(yǎng)，這是保證醫(yī)師開具處方時避免出現(xiàn)配伍禁忌、特殊人群用藥針對性不強以及給藥途徑不適合等不合理行為的基礎條件；二者，隨著診療經(jīng)驗的累積以及接受政府、醫(yī)院等機構的再教育，醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)將逐步提高。已有研究表明，醫(yī)師對合理用藥的認知程度與其產生合理用藥的意識之間存在顯著正相關性[7]。因此，當?shù)谝粭l渠道受限的情況下，政府和醫(yī)院應當不斷加強對合理用藥知識的宣傳，進而增強醫(yī)師對合理用藥的認知程度。

3 結論與建議

基于計劃行為理論，本文構建了醫(yī)師處方行為的TPB模型，從而解釋了醫(yī)師開具不合理處方的主客觀原因。具體來說，醫(yī)師之所以能夠產生合理的處方行為，原因是基于行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制共同構成的認知和情感基礎上，醫(yī)師產生了強烈的規(guī)范處方的行為意向，進而產生合理的處方行為；相反地，如果醫(yī)師產生了不規(guī)范處方的行為意向，那么其處方行為很有可能是不合理的。據(jù)此，本文認為可以應用計劃行為理論，對醫(yī)師處方行為進行干預，從而改善不合理用藥的現(xiàn)象。

3.1 加強立法，完善法規(guī)建設 多年來，我國越來越強調規(guī)范醫(yī)師的處方行為，以促進合理用藥。1999年6月，國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布了《處方藥與非處方藥分類管理辦法(試行)》，2010年3月衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》。這些規(guī)章的制定將醫(yī)師處方行為納入了法律體系，加強了對醫(yī)師處方行為中不合理用藥的監(jiān)管力度。然而，部門規(guī)章的法律效力較低，且對不合理的處方行為沒有設定相應的懲罰措施，不利于監(jiān)管工作的深入展開。因此，為了保障人民的用藥安全，規(guī)范醫(yī)師的處方行為，國家立法機關應加快我國藥物政策的立法進程，填補法規(guī)空白，確立醫(yī)師處方行為監(jiān)管的法律地位。

3.2 深化醫(yī)療改革，逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)” 19世紀50年代，由于政府財力不足，為維持醫(yī)療機構的生存和發(fā)展，采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，該政策對保障公立醫(yī)院的運營起到了積極作用。然而，隨著醫(yī)療費用的大幅增長，人們“看病貴、看病難”的現(xiàn)象越發(fā)突顯，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為2009年新醫(yī)改的改制焦點。2011年10月，北京啟動解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀的大醫(yī)院改革，試點進行醫(yī)院藥房“托管”的舉措，以此切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2012年1月，衛(wèi)生部部長陳竺表示要在“十二五”期間全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理順補償機制?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的取消將是一個較為漫長和艱難的過程，改制的結果將直接影響醫(yī)師的處方行為。醫(yī)院應當做好改制的準備，加強對醫(yī)師處方行為的監(jiān)督和管理。

3.3 對醫(yī)師進行合理用藥的再教育 改善醫(yī)師處方中的不合理用藥現(xiàn)象是規(guī)范醫(yī)師處方行為的重要內容，而加深醫(yī)師對合理用藥的認知程度，是促進合理用藥的有效途徑。醫(yī)療機構可定期對醫(yī)師進行再教育，包括邀請藥學專家進行知識講座，發(fā)放合理用藥的知識手冊，定期開展合理用藥的培訓和考核等。再教育的內容應當包含抗菌藥的合理使用、配伍禁忌、藥物不良反應、藥物臨床使用指南等。同時，通過再教育活動，能夠不斷更新和增加醫(yī)師的知識和診療水平，提高醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)[8]。

3.4 設立獎懲機制，對醫(yī)師處方評估 根據(jù)國家有關規(guī)定以及WHO對合格處方的有關標準，設立醫(yī)師處方的評估標準，并設立獎懲機制。定期收集和抽查醫(yī)師的處方，按照醫(yī)院設定的評估標準對這些處方進行評價，分析處方中不合理之處，并加以統(tǒng)計和整理，以備培訓使用。此外，還應當考核醫(yī)師規(guī)范處方行為的執(zhí)行效果，對于執(zhí)行效果良好的，給予表揚或獎勵，而執(zhí)行效果較差的，則給予批評或處罰。獎懲的額度應當足夠高，以達到刺激醫(yī)師規(guī)范處方、提高自身專業(yè)水平以及職業(yè)道德素養(yǎng)的作用。

[1] Ajzen I. The theory of planned behavior[J]. Organizational behavior and human decision processes, 1991, 50(2): 179-211.

[2] 段文婷, 江光榮. 計劃行為理論評述[J]. 心理科學進展, 2008, 16(2):315-320.

[3] Fishein M, Ajzen I. Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction to theory and research reading. MA: Addison-Wesley, 1975.

[4] Joan Busfield. A pill for every ill: explaining the expansion in medicine use[J]. Social science & medicine, 2010(70): 934-941.

[5] 徐文彬, 林海, 皮瑤. 我院不合理用藥監(jiān)測與分析[J]. 中國藥房, 2012,23(4): 338-341.

[6] 龐浩龍, 席曉宇. 過度用藥與誘導需求分析[J]. 藥品評價, 2011, 8(20): 35-39.

[7] 李燕, 徐小軍, 張新平.醫(yī)學生合理用藥知識和意識之間關系分析[J]. 藥品評價, 2010, 7(24): 44-47.

[8] 廖曉玲, 葉漢琛, 薛松, 蔣恒祥. 我院醫(yī)師合理用藥問卷調查分析[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2004, 13(2): 149-150.