陳蘭玉

河南方城縣人民醫(yī)院婦產科 方城 473200

剖宮產術中子宮肌瘤的處理與手術方式探討

陳蘭玉

河南方城縣人民醫(yī)院婦產科 方城 473200

目的 探討對妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術的可行性和安全性，為臨床提供參考。方法 將119例妊娠合并子宮肌瘤患者作為觀察組，剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術;選擇同期無任何并發(fā)癥的正常剖宮產患者119例為對照組，分析對比2組的平均術中出血量、術后24 h出血量、手術前后HGB差值、子宮復舊情況。結果 妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率為2.92%(119/4 047)，2組的平均術中出血量、術后24 h出血量、手術前后HGB差值、子宮復舊等情況，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術是安全可行的。

妊娠合并子宮肌瘤;剖宮產術;肌瘤剔除術

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠并發(fā)癥。近年來隨著孕期超聲的普及，高齡孕婦的增加及剖宮產率的升高，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率及診斷率均有上升趨勢。不同部位、不同性質的腫瘤對妊娠產生不同的影響。妊娠合并子宮肌瘤的處理正確與否，直接影響到妊娠的結局［1］。2010－01—2012－01，我院共實行剖宮產4 074例，其中妊娠合并子宮肌瘤產婦119例(2.92%)，在行剖宮產術的同時行子宮肌瘤剔除，并與119例同期無任何并發(fā)癥的正常剖宮產產婦進行比較，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將119例妊娠合并子宮肌瘤產婦作為觀察組，年齡24～41歲，平均(29.2±3.6)歲。孕前發(fā)現(xiàn)13例，孕期發(fā)現(xiàn)44例，余62例于剖宮產術中發(fā)現(xiàn)。肌壁間肌瘤67例，漿膜下肌瘤25例，混合性(肌壁間+漿膜下)21例，黏膜下6例。單個肌瘤68例，多個肌瘤51例。肌瘤直徑0.8～12 cm。選擇同期無任何并發(fā)癥的正常剖宮產患者119例產婦為對照組，年齡22～39歲，平均(28.2±4.6)歲。2組患者的年齡、孕周以及除合并子宮肌瘤外的其他剖宮產指征比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法(1)觀察組:連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產術。若較大的肌瘤位于子宮下段切口處并影響胎兒的娩出，可先行剝除。但應注意操作迅速和避免出血，以免造成胎兒危險。其余均在胎兒和胎盤娩出后行肌瘤剔除。開始肌瘤剔除術前，常規(guī)應用宮縮藥物，確保子宮收縮狀態(tài)良好。肌瘤剔除后采取連續(xù)－間斷縫合法或者單純結扎瘤蒂法(先行深層連續(xù)縫合關閉囊腔，再行淺層間斷縫合漿膜層;或在肌瘤表面做一切口，剝離包膜，分離出肌瘤至靠近基底部，用彎鉗鉗夾肌瘤基底部完整剔除肌瘤，然后7號絲線雙重結扎斷端)。119例均痊愈出院。(2)對照組:按照常規(guī)的手術操作處理。比較觀察組和對照組在平均術中出血量、術后24 h出血量、手術前后HGB差值、子宮復舊情況等方面的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗，兩樣本率的比較采用x2比較，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料的比較如表1所示，觀察組和對照組的一般資料按照年齡、身高、孕周以及孕次進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料對比 (±s)

表1 2組一般資料對比 (±s)

組別 n 年齡(歲)身高(cm)孕周 孕次觀察組119 29.2±3.6 160.2±4.5 39.5±2.7 2.3±0.6對照組 119 28.2±4.6 159.6±4.8 40.0±2.5 2.2±1.1 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組有關數(shù)據(jù)的比較如表2所示，觀察組和對照組對平均術中出血量、術后24 h出血量、手術前后HGB差值、子宮復舊情況進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 2觀察組和對照組有關數(shù)據(jù)的比較

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠。子宮肌瘤可在產前各時期、分娩期和產褥期帶來不良影響，并發(fā)癥發(fā)生率高達10%～40%［2］。大多數(shù)合并子宮肌瘤的孕婦無癥狀，有的孕前已患子宮肌瘤，有的在產前檢查中發(fā)現(xiàn)，有的甚至在剖宮產術中才被發(fā)現(xiàn)。

剖宮產術中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤是否剔除，多年來存在兩種不同的觀點。一種觀點認為:孕期子宮血供豐富，剖宮產時剔除肌瘤出血較多，易造成產后出血和感染，甚至嚴重出血而致子宮切除。另一種觀點認為:子宮肌瘤影響子宮復舊，增加盆腔感染機會，而孕期子宮肌瘤大多邊界清晰，較易分離，并不明顯增加手術難度、出血量以及術后并發(fā)癥，故主張剖宮產同時行子宮肌瘤剔除。但并非所有剖宮產術中肌瘤剔除都是安全的，應嚴格掌握適應證［3］。

剖宮產術中子宮肌瘤的處理應根據(jù)肌瘤的位置、大小、患者全身情況、術者的技術水平及經(jīng)驗以安全為前提，權衡利弊，實施個體化方案。漿膜下肌瘤或向外突出的肌壁間肌瘤可由漿膜層切開剔除或做肌瘤蒂根部縫扎。黏膜下肌瘤取宮腔內切口剔除。如果肌壁間肌瘤大部分凸向宮腔，也可考慮取宮腔內切口剔除，以最大限度的減少對子宮的損傷和出血。切開肌瘤包膜時，留下足夠的漿膜層以備肌層縫合后漿膜化用。剝離肌瘤時，邊剝離邊結扎包膜血管，當整個肌瘤被剝除后，在縫合肌層前，最好先用可吸收線單獨縫扎出血的血管，再縫合肌層關閉瘤腔以減少出血。有研究者提出［4］:對出血的創(chuàng)面先連續(xù)縫合，盡快止住較多出血，然后再間斷加固縫合，完善止血可達到降低術中出血量的目的，最后縫合漿膜層以防術后粘連。術畢米索前列醇肛置。術后可以連用靜滴縮宮素3 d，尤其是在術后6～8 h。靜脈應用廣譜抗生素和應用抗厭氧菌藥物。密切注意產婦陰道出血、腹痛、體溫變化等情況。術中注意仔細縫合剔除后的瘤窩，避免留下死腔積血這也是防止術后感染的重要一步，術后縮宮素及抗生素的應用是防止瘤窩出血和感染的又一防范步驟［5］。

本組病例資料結果顯示，觀察組和對照組對平均術中出血量、術后24 h出血量、手術前后HGB差值、子宮復舊情況進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與國內外相關報道一致。

綜上所述，剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術是安全可行的。在醫(yī)院具備手術條件下，對有手術指征、手術者技術熟練，應盡量同時剔除子宮肌瘤，以免二次手術給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔。但對靠近子宮動靜脈、輸尿管、輸卵管間質部的大肌瘤應根據(jù)手術醫(yī)生經(jīng)驗謹慎對待，避免造成大血管破裂及輸卵管、輸尿管的損傷。對伴有嚴重并發(fā)癥者如妊娠合并重度貧血、心臟病、心衰、子癇、前置胎盤、胎盤早剝、DIC等危重患者或術中因宮縮乏力失血較多的病例為保證產婦安全，不宜在剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術［6］。術前做好備血準備，術前術中應與患者做好充分的溝通，講明術中出血不能控制，子宮切除的可能，以免不必要的糾紛。

［1］楊慧俐.在剖宮產術中行子宮肌瘤剜除術的臨床研究［J］.醫(yī)學臨床研究，2011，28(5):929－931.

［2］趙冬梅.子宮肌瘤對圍生期的影響及剖宮產術中子宮肌瘤的處理［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(12):51－52.

［3］楊秀萍，朱利紅，華彩紅，等.剖宮產術中子宮肌瘤剔除術126例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，26(9):1 431－1 432.

［4］尚麗新，陳震宇，孫靜莉，等.剖宮產術中子宮肌瘤核除術405例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2005，21 (10):633－634.

［5］王伽略，楊孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(10):740－743

［6］遲心左.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的病例選擇［J］.中國婦幼保健，2008，23(22):4 779－4 780.

R714.25

A

1007－8991(2012)05－0045－02

(收稿 2012－04－02)