□吳小紅WU Xiao-hong

8起誤將異丙嗪靜脈注射的報(bào)告與分析

□吳小紅WU Xiao-hong

Key words：異丙嗪promethazine；錯(cuò)誤給藥wrong medication；護(hù)理不良事件adverse event in nursing；護(hù)理安全nursing safety

異丙嗪又名非那根，是吩噻嗪類抗組胺藥，具有抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜、止吐和抗膽堿能作用，加之價(jià)格低廉，臨床應(yīng)用較為廣泛。異丙嗪注射液對(duì)血管內(nèi)皮、周圍組織有高度腐蝕性，可引起局部組織損傷和相關(guān)不良反應(yīng)。說(shuō)明書(shū)中推薦深部肌內(nèi)注射或在特殊緊急情況下稀釋后緩慢靜脈注射。為避免局部不良反應(yīng)也有學(xué)者建議[1]：（1）選擇大靜脈或深部肌內(nèi)注射，嚴(yán)禁皮下注射和動(dòng)脈注射，避免經(jīng)小靜脈注射；（2）稀釋注射，給藥濃度不要超過(guò)25mg/ml；（3）緩慢注射，給藥速度不要超過(guò)25mg/min；（4）注藥前檢查輸液通道是否暢通，以免注入局部引起滲出；（5）注藥過(guò)程中如果病人訴疼痛或燒灼感，應(yīng)立即停止給藥，并以生理鹽水沖洗通道。2011年發(fā)生在某三甲醫(yī)院化療科8起誤將本應(yīng)肌內(nèi)注射的異丙嗪針靜脈注射的不良事件進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料

1.事件回顧。應(yīng)用“紫杉醇”化療藥前15-30分鐘為預(yù)防其過(guò)敏反應(yīng)需靜脈注射地塞米松針5mg，肌內(nèi)注射異丙嗪針25mg，此2種藥物均為無(wú)色的澄明液體，每支劑量1ml，安瓿的外形一致。這8起事件均錯(cuò)誤將異丙嗪靜脈注射。見(jiàn)表1。

2.后果。上述8起事件是給藥途徑錯(cuò)誤，按照給藥錯(cuò)誤對(duì)病人結(jié)局的影響7級(jí)[2]分類中屬于1 級(jí)、2級(jí)。除2起經(jīng)PICC導(dǎo)管注射未引起病人局部不適外，余6起均造成病人局部不適。病人主訴靜脈注射藥物后即感穿刺處劇烈疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)穿刺處局部皮膚發(fā)紅，呈條索狀。2起觀察半小時(shí)后疼痛消失繼續(xù)輸液，4起拔除原留置針，在另外側(cè)肢體重新穿刺。第二天檢查局部皮膚均恢復(fù)正常。有3起病人主訴嗜睡，困倦，頭暈?zāi)垦＃磻?yīng)遲鈍，口干等全身不良反應(yīng)，未予處理第二天恢復(fù)正常。

討論

1.原因分析。上述8起給藥錯(cuò)誤歸其原因是護(hù)士疏于查對(duì)，7起是注射護(hù)士未嚴(yán)格查對(duì)注射卡直接導(dǎo)致給藥途徑錯(cuò)誤，1起是化藥護(hù)士未嚴(yán)格查對(duì)注射卡間接導(dǎo)致給藥途徑錯(cuò)誤。數(shù)十年來(lái)護(hù)理查對(duì)制度一直是護(hù)理工作核心制度[3]，然而據(jù)有關(guān)報(bào)道近一半的護(hù)理不良事件是由于不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度造成的。根據(jù)本資料分析影響查對(duì)制度落實(shí)的因素有：（1）缺乏責(zé)任心：這是影響查對(duì)制度執(zhí)行的主要因素。本資料中的3起由護(hù)齡大于1年當(dāng)事人張冠李戴現(xiàn)象引起，原因都是責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏科學(xué)態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，主觀臆斷，圖省事，對(duì)查對(duì)制度不能高度認(rèn)識(shí)。年資高的護(hù)士在長(zhǎng)期工作中形成了思維定勢(shì)，存有先入為主的思想，進(jìn)行操作時(shí)不嚴(yán)格查對(duì)，想當(dāng)然的做法導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生[4]。（2）缺乏理論聯(lián)系實(shí)際的能力：對(duì)于工作不到一年的輪轉(zhuǎn)護(hù)士及實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，她們有高漲的工作熱情和好奇心，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)和細(xì)心，對(duì)所學(xué)的知識(shí)不能理論聯(lián)系實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行制度重視不夠，熟練掌握護(hù)理操作不足，不能真正運(yùn)用到工作實(shí)踐中。本資料中的5起是當(dāng)事人缺乏工作經(jīng)驗(yàn)引起的，只重視核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名，忽視核對(duì)藥物的用法，缺乏對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)高度重視。（3）人力資源不足：這是影響查對(duì)制度執(zhí)行力的一個(gè)客觀因素。本資料中8起均發(fā)生在中午人員最少時(shí)。在治療量較大的時(shí)段護(hù)士有時(shí)為了完成本班工作而簡(jiǎn)化查對(duì)程序，忽略了查對(duì)環(huán)節(jié)，容易出現(xiàn)憑印象操作而忽視查對(duì)內(nèi)容的現(xiàn)象，從客觀上增加了護(hù)理不良事件發(fā)生的幾率。

2.對(duì)策。

2.1 強(qiáng)化責(zé)任心，樹(shù)立嚴(yán)格查對(duì)意識(shí)。護(hù)理查對(duì)制度是護(hù)理安全的基礎(chǔ)[4]。貫穿于護(hù)理工作全過(guò)程的“三查八對(duì)”制度，執(zhí)行起來(lái)并不難，不像?？谱o(hù)理操作那樣需要很高的技術(shù)含量，關(guān)鍵在于是否有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，嚴(yán)格的查對(duì)意識(shí)。護(hù)理部可采取多種形式強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任心。（1）定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德教育。內(nèi)容包括愛(ài)崗敬業(yè)、服務(wù)理念、慎獨(dú)修行等，使護(hù)士樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)。（2）將法律法規(guī)納入護(hù)士繼續(xù)教育中，要求護(hù)士必須學(xué)法、知法，用法律來(lái)規(guī)范自己的護(hù)理行為。（3）定期組織院內(nèi)院外護(hù)理不良事件防范知識(shí)學(xué)習(xí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（4）結(jié)合醫(yī)院具體的不良事件對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全教育。在院級(jí)科級(jí)會(huì)議中始終將護(hù)理安全放在首位，對(duì)病人高度負(fù)責(zé)，時(shí)刻提醒全體護(hù)士“病人安全就是自身安全”。使全員做到執(zhí)行護(hù)理核心制度不走過(guò)場(chǎng)、嚴(yán)格查對(duì)、一絲不茍，牢固樹(shù)立認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，有效減少和杜絕護(hù)理不良事件[5]。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度。（1）全體護(hù)士都要熟記“三查八對(duì)一注意”內(nèi)容，定期口頭書(shū)面考核。（2）在治療室、治療車等地方設(shè)有醒目的“嚴(yán)格查對(duì)”警示標(biāo)志。（3）無(wú)論是護(hù)理技術(shù)操作還是生活護(hù)理都不得有半點(diǎn)疏忽與懈怠，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（4）無(wú)論是口服給藥還是注射給藥，從檢查藥液開(kāi)始到藥液進(jìn)入患者體內(nèi)，每個(gè)環(huán)節(jié)都要按章辦事，確保藥物及時(shí)、準(zhǔn)確、高效。（5）適當(dāng)使用反問(wèn)式查對(duì)制度，強(qiáng)化大腦的集中注意力，減少差錯(cuò)發(fā)生[6]。（6）讓患者及家屬參與核對(duì)，若患者或家屬有疑問(wèn)，一定要先查清再執(zhí)行。

2.3 完善護(hù)理管理職能。護(hù)理管理者是質(zhì)量管理的核心[7]。（1）護(hù)理部成立護(hù)理質(zhì)控小組，科室由護(hù)理質(zhì)控員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量檢查監(jiān)控。組織護(hù)士之間互相督查，相互提醒。（2）制定科學(xué)合理的執(zhí)行醫(yī)囑流程、配藥流程、發(fā)藥流程、注射流程，細(xì)化各流程中的查對(duì)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)必須做到2人核對(duì)。（3）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)與技能培訓(xùn)，規(guī)范培訓(xùn)考核護(hù)士的操作技能，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度[8]。（4）通過(guò)指導(dǎo)、檢查，準(zhǔn)確地了解臨床護(hù)理工作的狀況，掌握第一手資料，對(duì)于各種妨礙操作的現(xiàn)象要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)決制止。要善于在紛繁復(fù)雜的護(hù)理活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)隱患并有效防范。（5）需要營(yíng)造一個(gè)“非懲罰性”的工作環(huán)境，即一個(gè)保密的，方便的，不歸咎于個(gè)人的報(bào)告系統(tǒng)，使護(hù)士愿意主動(dòng)上報(bào)所有的護(hù)理不良事件，無(wú)論是否對(duì)患者造成傷害，分享經(jīng)驗(yàn)，并及時(shí)改進(jìn)[9]。（6）對(duì)因查對(duì)不嚴(yán)導(dǎo)致的護(hù)理事件資料進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施并組織實(shí)施。（7）監(jiān)測(cè)護(hù)士工作負(fù)荷及工作環(huán)境，根據(jù)護(hù)士的資歷和數(shù)量合理安排人力實(shí)施彈性排班，避免因忙亂而出錯(cuò)。（8）人性化地護(hù)理管理。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)隨時(shí)了解護(hù)士的思想情況，調(diào)動(dòng)她們的積極性，關(guān)心她們，為她們解決生活上的困難，營(yíng)造團(tuán)結(jié)合作的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，使護(hù)士以飽滿旺盛的工作精力投入到臨床一線工作中來(lái)。（9）加強(qiáng)易出錯(cuò)環(huán)節(jié)的管理，針對(duì)“高危人群”、“好發(fā)時(shí)段”有的放矢，嚴(yán)格把關(guān)。

2.4 加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士、工作不足一年的輪轉(zhuǎn)護(hù)士帶教。（1）對(duì)新入科人員進(jìn)行安全知識(shí)教育，尤其對(duì)本科常見(jiàn)護(hù)理不良事件重點(diǎn)介紹，提醒各位引以為戒。（2）利用每周小講座的時(shí)間講解分析已經(jīng)出現(xiàn)的護(hù)理不良事件，探討原因引導(dǎo)她們自己想辦法避免再次發(fā)生同樣的事件。（3）時(shí)時(shí)刻刻強(qiáng)調(diào)遵守流程的重要性，督促她們養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)。（4）嚴(yán)格規(guī)定帶教老師資格，選擇嚴(yán)于律己、以身作則、精通業(yè)務(wù)的臨床護(hù)士為帶教老師，帶教時(shí)對(duì)學(xué)生應(yīng)放手不放眼、放手不放心，督導(dǎo)其嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，逐項(xiàng)落實(shí)工作程序，使她們能夠圓滿地完成任務(wù)。

本資料中的8起事件由于異丙嗪針與地塞米松針安瓿外形、量相似，同時(shí)使用存在安全隱患。若我們的護(hù)理管理者能意識(shí)到隱患，高度重視，加強(qiáng)檢查，增加中午值班人員人數(shù)，及時(shí)分析原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施并組織實(shí)施。比如做醫(yī)囑者打印注射卡后對(duì)注射卡上的“肌內(nèi)注射”四個(gè)字用紅筆醒目做好標(biāo)記以引起注意；化藥者將異丙嗪與地塞米松分開(kāi)化藥，異丙嗪抽好后將安瓿粘貼在注射器上以便與地塞米松辨別；執(zhí)行者有高度責(zé)任心，仔細(xì)核對(duì)注射卡每一個(gè)項(xiàng)目；實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士執(zhí)行時(shí)帶教老師嘮叨一遍“地塞米松靜脈注射而異丙嗪是肌內(nèi)注射，要仔細(xì)核對(duì)”，必要時(shí)須一同前往。通過(guò)上述步驟，就會(huì)避免類似護(hù)理不良事件發(fā)生。護(hù)士是高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，給藥幾乎是每位護(hù)士每天必做的工作。三查八對(duì)是杜絕給藥錯(cuò)誤等護(hù)理不良事件的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它貫穿于護(hù)理工作的全過(guò)程[10]。給藥時(shí)如果忽略了三查八對(duì)的執(zhí)行度，就可能鑄成大錯(cuò)。每一位護(hù)士認(rèn)真做好三查八對(duì)，該做的步驟不忽略，才能避免給藥錯(cuò)誤等護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證護(hù)理安全。希望通過(guò)本文敘述可以給廣大護(hù)理同仁一些啟示。

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Report and Analysis of 8 Cases of Mistaken Intravenous Injection of Promethazine

8 cases of adverse events caused by intravenous injection of promethazine that should have been intramuscularly injected in the department of chemotherapy in a hospital in 2011were retrospectively analyzed and preventive measures are put forward to avoid the occurrence of such events and improve nursing safety.

對(duì)2011年某醫(yī)院化療科8起本應(yīng)肌內(nèi)注射的異丙嗪針劑錯(cuò)誤地實(shí)施靜脈注射的不良事件進(jìn)行了回顧性分析，并提出了防范措施，避免此類事件的發(fā)生，提高護(hù)理安全。

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center Email: xiaengang@yahoo.com.cn