□袁紅磊YUAN Hong-lei

杭州市公立醫(yī)院運行存在的問題及改進建議

□袁紅磊YUAN Hong-lei

Key words：醫(yī)院hospital；運行operation；改革reform

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的五項重點工作之一。2010年2月，衛(wèi)生部等五部委發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，選定16個城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)。目前，公立醫(yī)院改革試點的進展主要體現(xiàn)在：從醫(yī)療服務(wù)體系改革方面，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，加強薄弱區(qū)域和領(lǐng)域的能力建設(shè)，建立公立醫(yī)院之間以及公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制，探索區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合及有效合作的實現(xiàn)形式；從補償機制改革方面，加強預(yù)算管理，落實政府投入政策，進行支付方式改革和服務(wù)價格調(diào)整[1]等等。杭州市區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源密集，資源配置均處于較高水平。高層次的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院床位大多集中在杭州上城和下城主城區(qū)，兩區(qū)內(nèi)有大中型各級、各類醫(yī)院二十多所。市區(qū)每千人占有的病床數(shù)和醫(yī)生數(shù)均高于全國平均數(shù)，位居全國15個副省級城市前列，達到和超過發(fā)達國家的水平。本文通過2001年-2010年杭州市區(qū)內(nèi)的市直屬六家大中型醫(yī)院（五家為三級甲等醫(yī)院、一家為三級乙等醫(yī)院）的主要業(yè)務(wù)運行數(shù)據(jù)比較及結(jié)構(gòu)變化，淺析深化公立醫(yī)院運行機制改革的難點、熱點與對策，這些公立醫(yī)院因其各具特色，在杭城占據(jù)著舉足輕重的地位，具有一定代表性。

醫(yī)院主要運行數(shù)據(jù)比較

1.收入與結(jié)構(gòu)比較

2010年，杭州市屬六家醫(yī)院的財政補助收入4.43億元，業(yè)務(wù)收入36.05億元，分別比2001年增長650%和265%。其中醫(yī)療收入14.95億元，藥品收入20.65億元，其他收入0.45億元，分別比2001年增長278%、267%和55%。十年期間,業(yè)務(wù)等各項收入增長非常迅速，達270%左右，政府財政撥款也呈大幅增長，高于同期醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長幅度。見表1。

表1 杭州市屬6家公立醫(yī)院各類收入比較（億元）

2001年醫(yī)院總收入為10.47億元，2010年醫(yī)院總收入達40.48億元。通過收入結(jié)構(gòu)的比較，2001年到2010年，6家醫(yī)院各類收入結(jié)構(gòu)未發(fā)生根本改變，與2001年相比，2010年的財政收入所占比例達10.94%，增加5.31個百分點。業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入所占比例略有下降，見表2。藥品收入占總收入比例從53.77%降至51.01%，減少近3個百分點。

討論

1.醫(yī)療資源縱向整合。目前，六家醫(yī)院共有編制床位近5000張。近些年來，各級各類醫(yī)院都基本按照高消耗、高產(chǎn)出、高效率的外延式擴展模式發(fā)展，設(shè)備不斷更新，床位、人員和費用不斷增加，結(jié)果是在醫(yī)院獲得較快發(fā)展的同時，也伴隨著浪費的增加與群眾直觀感覺的看病貴[2]。這種既無政策制約，也無財力投入的引導，形成高層次醫(yī)院治低層次病，病人流向往上走，越多越擴大的怪圈，使高層次醫(yī)院利用過度，而基層醫(yī)院的作用不能充分發(fā)揮。各級醫(yī)院的服務(wù)功能錯位，既影響城市醫(yī)療服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)診功能，又使資源浪費與不足并存的矛盾日益突出。公立醫(yī)院運行機制的改革應(yīng)進一步重視與促進醫(yī)療資源的縱向整合，通過存量結(jié)構(gòu)調(diào)整，減少浪費，提高效率，減輕參?；颊叩呢摀?，促進醫(yī)院良性發(fā)展。推動城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分工協(xié)作機制，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓、業(yè)務(wù)管理等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取增強服務(wù)能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導常見病、慢性病和康復(fù)診療下沉到社區(qū)，有利于提升資源共享與效率，真正為患者提供以人為本的全程醫(yī)療服務(wù)。

2.收入結(jié)構(gòu)體系改革?，F(xiàn)行醫(yī)院經(jīng)濟運行中，藥品收支結(jié)余和其他結(jié)余仍在彌補醫(yī)療虧損，對維持其生存與發(fā)展起到很大的作用。隨著各項衛(wèi)生改革政策的逐步實施，政府應(yīng)鼓勵與引導各家醫(yī)院根據(jù)自身特點，制定戰(zhàn)略，錯位發(fā)展，優(yōu)勢互補。要從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行局面，必須建立起健康、長效的醫(yī)院收入保障體系，采取政策性調(diào)整，讓經(jīng)營主體醫(yī)院有調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的積極性。進一步研究探索醫(yī)療服務(wù)價格總水平控制標準，明確與醫(yī)療協(xié)調(diào)發(fā)展之需的醫(yī)療收支結(jié)余水平，使收費補償進入良性循環(huán)。通過醫(yī)保制度的落實和支付方式的改革，促使醫(yī)院主動采取措施控制過度檢查、過度用藥和過度治療；通過提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、縮短住院天數(shù)，控制成本，減少投入，增加產(chǎn)出來獲得收益；建立醫(yī)院成本考核體系，特別是藥品、材料、人員經(jīng)費的支出控制量化指標，加大藥品、高價耗材的采購監(jiān)督與管理；推行臨床路徑和單病種管理，規(guī)范合理檢查、合理治療、合理收費的醫(yī)療行為；改革國有醫(yī)院人力成本控制辦法，改變衛(wèi)生主管部門“重審批、輕管理”的現(xiàn)象，建立有效的國有醫(yī)院工資性支出監(jiān)管機制[3]。

3.多元化多層次的就醫(yī)格局。截止2010年年末，杭州市60歲及以上的老年人口為116.88萬人，占總?cè)丝诘?6.97%。而上城區(qū)老年人口約占其總?cè)丝诘?2.12%。老年人的醫(yī)藥費用占總費用的80%左右。隨著社會與經(jīng)濟的迅速發(fā)展，居民醫(yī)療保健需求趨向多層次、多元化、高需求轉(zhuǎn)變，而目前我市社區(qū)醫(yī)學、老年醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學及老年護理等格局均未形成。公立醫(yī)院長期處于壟斷地位，必然形成體制積弊。要從體制上消除醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的弊端，必須打破公立醫(yī)院絕對壟斷的局面，引進社會資本、民間資本參與資源配置，形成充分競爭的格局，行業(yè)才能去劣存優(yōu)，才會健康發(fā)展，城鄉(xiāng)居民亦能獲得高質(zhì)低價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。杭州地區(qū)的蕭山醫(yī)院探索政府與社會資本投資者合作的辦院新模式，即政策上與公立醫(yī)院同等待遇，由社會資本投資方經(jīng)營醫(yī)院，政府負起監(jiān)管責任，真正體現(xiàn)“管辦分離”所進行的公立醫(yī)院改革實踐，已收到社會效益和經(jīng)濟效益“雙贏”成效。

1 李華，俞衛(wèi).我國公立醫(yī)院管理體制和運行機制改革的進展和難點[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011,4(7):28

2 于廣軍.公立醫(yī)院改革的切入點-完善醫(yī)保支付制度[J].中國醫(yī)療保險，2010(6):32

3 卞正鵬.國有醫(yī)院經(jīng)濟運行質(zhì)量與職工收入分配績效評析[J].中國醫(yī)院管理，2002,22(11):1-2

Problems and Suggestions for Improvement of Hangzhou City Public Hospital Operation

This article discusses the problems in the operation mechanism of public hospitals in Hangzhou city through the comparison and structure analysis of the income, expenditure, efficiency and medical costs of six large and medium-sized hospitals there in ten years. Analysis and suggestions on vertical integration of medical resources, income structure system reform and the plural and multi-level health care pattern are also made.

文章通過杭州市屬六所大中型醫(yī)院十年收入、支出、工作效率、醫(yī)療費用的比較與結(jié)構(gòu)分析，探討公立醫(yī)院運行機制存在的問題，從醫(yī)療資源縱向整合、收入結(jié)構(gòu)體系改革和多元化多層次就醫(yī)格局方面進行了思考并提出改進建議。

浙江省杭州市急救中心Zhejiang Province Hangzhou City Emergency Center Email: zyn319@163.com

表2 杭州市屬6家公立醫(yī)院各類收入結(jié)構(gòu)變化（%）

其他收入占總收入比例2001年 5.63 94.36 37.72 53.77 2.76 2010年10.94 89.05 36.93 51.01 1.11年度 財政補助占總收入比例業(yè)務(wù)收入占總收入比例醫(yī)療收入占總收入比例藥品收入占總收入比例增減百分點 5.31 -5.31 -0.79 -2.76 -1.65

2.十年的各類支出比較。由于每年醫(yī)院的財政補助及專項撥款收入（包括基建撥款、設(shè)備撥款、科研撥款等），均與當年其財政支出基本持平，在此不做比較分析。2010年，6家醫(yī)院業(yè)務(wù)支出總計36.49億，比2001年增加28.34億、增長348%。與2001年相比，醫(yī)療支出18.18億元、增長391%；藥品支出18.05億元，增長329%；其他支出0.26億元，增長642%。2010年業(yè)務(wù)收支虧損0.44億元，比2001年的結(jié)余減少1.88億元，見表3。由此看出，十年之間，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)各項收入呈現(xiàn)幾倍甚至幾十倍增長的同時，各項支出的增長更加迅速，與同期各項收入比較，業(yè)務(wù)支出、醫(yī)療支出、藥品支出和其他支出分別高出83、113、62和587個百分點。近年來，各級各類醫(yī)院都進行規(guī)模擴張和建造現(xiàn)代化大樓，不斷滿足患者對就診條件和環(huán)境的要求，提高自身競爭力等，因而加大了營運成本。賓館化的門診和住院大樓，耗電巨大的中央空調(diào)、自動扶梯、電梯等；購買藥品、醫(yī)用材料、高值耗材支出成倍增長；人員以年均13%左右的增資幅度；社會保險、住房補貼、離退休人員經(jīng)費補助等等，這些均成為導致支出增長遠大于收入增長幅度的重要因素。我們曾測算過，三級醫(yī)院人均成本為7.45萬元/人/年（包括工資、獎金、社保、住房公積金等），人員支出已占醫(yī)院總支出的1/3左右。

表3 杭州市屬6家公立醫(yī)院各類支出比較（億元）

年度 業(yè)務(wù)支出 醫(yī)療支出 藥品支出 其他支出 業(yè)務(wù)收支結(jié)余2001年 8.15 3.70 4.20 0.035 2.32 2010年36.49 18.18 18.05 0.26 -0.44增長率（%） 348 391 329 642 /

3.工作量與效率比較。經(jīng)過多年基礎(chǔ)設(shè)施投入和學科建設(shè)，各家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)條件逐年改善，綜合服務(wù)能力不斷提高，內(nèi)涵得以深化，外延繼續(xù)拓展。2010年，6家醫(yī)院診療人次總數(shù)897萬人次，出院人數(shù)16萬，分別比2001年增長143.54%、167.05%，見表4。工作量的大幅增長，與近年來醫(yī)院不斷加強和重視專科建設(shè)、急診急救、健康管理等因素密不可分，同時也表明居民對醫(yī)療保健的旺盛需求，推動其工作量和工作效率的持續(xù)增長。

表4 市屬6家公立醫(yī)院工作量和工作效率比較

病床使用率（%）2001年 368.38 6.04 102 2010年 897.17 16.13 112增長率（%） 143.54 167.05 10個百分點年度 門診人次（萬）出院人數(shù)（萬）

4.醫(yī)藥費用比較。2001年-2010年，6家醫(yī)院的門診均次費用從146.16元上升到181.45元，出院次均費用從7190.29元上升至11470.03元，比2001年分別增長了24.14%和59.52%，其中每住院床日均費和每床日藥品費分別增長131.5%、150.96%，住院的醫(yī)藥費用增幅顯著，見表5。

表5 杭州市屬6家醫(yī)院門診和住院醫(yī)藥費變化（元）

表1～表5數(shù)據(jù)源自浙江省衛(wèi)生事業(yè)費決算資料.浙江省衛(wèi)生廳規(guī)劃財務(wù)與審計處. 2001；2010.

年度 門診均次費用門診均次藥費每出院者平均費用每住院床日均費每住院床日藥費2001 146.16 102.95 7190.29 437.34 214.07 2010 181.45 130.57 11470.03 1012.47 537.25增長率（%） 24.14 26.82 59.52 131.50 150.96